Cardiopatía Isquémica

 Vamos a comenzar hablando sobre patología del corazón.  Como ya se sabe, el corazón actúa como una bomba que recibe y eyecta sangre para perfundir a los tejidos de todo el organismo. Sin embargo, esta actividad de bomba puede fallar, ya sea por alteraciones morfológicas o funcionales. Además, se pueden dividir las patologías cardíacas según sean congénitas, por defectos en el desarrollo fetal; o adquiridas, por distintos factores a lo largo de la vida del individuo. Si bien no se puede hablar de una única causa de estas enfermedades, se les atribuye generalmente un origen multifactorial, es decir, puede haber una predisposición genética subyacente, a la cual se suman los denominados factores de riesgo, entre los cuales se identificaron como principales al sexo, la edad, tabaquismo, HTA, hipercolesterolemia, y Diabetes Mellitus.  Lo más importante de los mencionados es que en su mayoría son PREVENIBLES, por lo cual es la negligencia, la falta de educación y de promoción de la salud, los intereses  políticos y económicos los que hacen que la prevalencia sea tan alta(1)

 Para comenzar a encarar los siguientes temas, decidí basarme en en tres pilares importantes para entender cada enfermedad: Fisiopatología, clínica, y epidemiología

CARDIOPATIA ISQUEMICA

¿Cómo se irriga normalmente el corazón?

 Las arterias coronarias, derecha e izquierda, primeras ramas colaterales de la arteria Aorta, son las que se encargan de irrigar la zona pericárdica y miocárdica, mientras que la epicárdica se nutre por imbibición.  Nacen de los senos de valsalva respectivos. La izquierda, anterior, pasa entre los grandes vasos, y se bifurca para dar la arteria descendente ventricular anterior, y la auriculoventricular izquierda o circunfleja. La derecha, se coloca en el serco auriculoventricular derecho y rodea hacia posterior el corazón (2). La coronaria izquierda irriga el VI, la cara anterior del VD, los 2/3 anteriores del tabique interventricular, parte del pilar ant del VD, todo el del VI, y su pilar post.  De su distribución se infiere que las arterias que irrigan la porción pericárdica del corazón son las pericárdicas, siendo las restantes, arterias intramurales. Estas ultimas le dan a la perfusión miocárdica una característica particular: su irrigación en diástole. Cuando el miocardio está relajado, no comprime las intramurales.

 Dan numerosas ramas colaterales, que se anastomosan entre sí para tratar de dar una irrigación supletoria en caso de obstrucción de alguna de sus ramas. Sin embargo, debido a las demandas miocárdicas, en la mayoría de los casos estas anastomosis son insuficientes, produciéndose una cardiopatía isquémica.

Importancia de la correcta perfusión cardíaca

Al igual que todas las células del organismo, los cardiomiocitos son sensibles a la hipoxia, provocándole esta graves perjuicios. Si bien la hipoxia es la pero consecuencia de la isquemia, no es la única. La falta de aporte de nutrientes, y la acumulación de metabolitos tóxicos también intervienen en el daño.  Comienza con una lesión reversible, hasta que supera un punto de no retorno.

 La falta de oxígeno disminuye la producción de ATP por fosforilación oxidativa, con la consiguiente falla de bombas, provocando un desequilibrio electrolítico; y el aumento de la glucólisis, la cual además de brindar una baja cantidad de ATP, disminuye el pH intracelular. Otros mecanismos dependientes de energía, como la síntesis de proteínas también disminiye, dejando a la célula en una situación de alerta, con condensación de la cromatina, tumefacción por el disbalance iónico, e hinchazón del RE entre otros daños. Si continúa la isquemia, aumente excesivamente la concentración intracelular de Calcio, activando proteasas, lipasas, ATPasas y endonucleasas, las cuales provocan ruptura de las membranas celulares y de la cromatina celular.

 Uno de los mecanismos de regulación propios de los cardiomiocitos, es el de la liberación de adenosina una vez que aumenta la permeabilidad de la membrana. Esto provocaría un aumento del flujo sanguíneo, con la consiguiente irrigación miocárdica. Sin embargo, si la injuria es mayor, esto no ayuda significativamente a regular la situación. (3) 

Causas de Cardiopatía isquémica

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Epidemiología

 La Cardiopatía isquémica es la principal causa de muerte en los países Industrializados

El primer estudio epidemiológico sobre los riesgos coronarios se realizó en Massachusetts en el año 1949, tomando como unidades de estudio a sujetos entre 30 y 59 años, sanos, siendo el estudio prospectivo, analizando a los sujetos cada dos años.  Se identificaron por primera vez como factores de riesgo al sexo, siendo los varones más vulnerables que las mujeres antes de la menopausia, la edad, el tabaquismo, la HTA, hipercolesterolemia, y Diabetes Mellitus.

 En la Argentina, se realizó un primer estudio con pacientes del centro de Capital Federal, el cual identifico también a la edad, sexo, y tabaquismo, como factores de riesgo fuertemente asociados  a la Cardiopatía isquémica. Un segundo ensayo en Gran Buenos aires y Capital Federal demostró lo mismo.

 Se realizó un tercer estudio que incluyó a nuestro país, el FRICAS (factores de riesgo cardiovascular en America del Sur), y demostró que el tabaquismo  duplicó el riesgo de enfermedad cardiovascular en el hombre, y lo cuadruplicó en la mujer; mientras que la HTA duplica el riesgo en el hombre, y lo triplica en la mujer. En cuanto a los fumadores pasivos, el riesgo aumentaría un 70%.  La diabetes Mellitus incrementan un 50% el riesgo coronario en el hombre, y casi lo duplican en la mujer. Por primera vez, este estudio demostró en la Argentina datos valiosos del riesgo progresivo que provocan los elevados niveles de colesterol plasmático.  (4

El nuevo enfoque, siguiendo los modelos de prevención, se basan en intervenir en tres momentos:

·    -   Prevención Primaria:  Optimizar la calidad de vida del los individuos, al disminuir los factores de riesgo

·      - Prevención Secundaria: Busca un diagnóstico oportuno

·      - Prevención Terciaria: tratamiento y terapéutica

o  Trombolisis

o  PTCA

o  Stent (endoprótesis)

o  Cirugías

                    

                                                            

TIPO	ESTABLE	DE PRINZEMETAL	INESTABLE
APARICIÓN	A aumento de la demanda	En reposo, por espasmo coronario	-rotura de placa ateromatosa -espasmo -trombosis
PREDECIBLE	sí	no	no
ALIVIO	-Reposo -Nitroglicerina	-Nitroglicerina Calcioagonistas	-Trombolíticos Nitroglicerina

                                       

INFARTO DE MIOCARDIO

     

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     Transmural

o  Afecta a casi todo el espesor de la pared

o  Causas: aterosclerosis, cambios en la placa, trombo

·       Subendocárdico

o  Mayor extensión hacia lateral que en espesor de la pared

o  Causas: Aterosclerosis sin rotura, shock: menor PA

MORFOLOGÍA

REPERFUSIÓN

  Precoz (15’-20’ después) puede impedir la necrosis

  Lesión por isquemia-reperfusión: Estrés oxidativo por radicales libes del oxígeno

CLÍNICA (5)

 Primera etapa: Subclínica de inicio lesional

Segunda Etapa: Clínica, de estabilización de la lesión

·       Por lesión cardíaca isquémica persistente

·       Descompensación post infarto tras el agotamiento de la hipertrofia compensatoria del miocardio no afectado

·       MORFOLOGÍA:

o  Dilatación e hipertrofia del VI

o  Aterosclerosis coronaria moderada-grave

o  Engrosamientos leves variables del endocardio

o  Microscopia: vacuolizaciòn-hipertrofia

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Las causas congénitas si bien son muy poco frecuentes, provocan un mínimo porcentaje de las cardiopatías isquémicas. Recientemente se profundizó en un caso de anomalía congénita en la cual las arterias coronarias nacen de un tronco común del Seno de Valsalva derecho. Estos casos suelen ser asintomáticos y se evidencian en el 1% de las angiografías, mientras que otras veces pueden causar síncopes, angina,  arritmias, e infarto de miocardio  y muerte súbita en el 20% de los casos. Un dato relevante es el hecho de que al tener este tronco común un origen tan estrecho con los grandes vasos, aórtico y pulmonar, su posible compresión generaría isquemia a pesar de no haber aterosclerosis, lo cual, por causas extrínsecas a las coronarias mismas, sino que afecten a los grandes vasos, podría desencadenar una cardiopatía isquémica (6)

·       MORFOLOGÍA

o  80-90% = Aterosclerosis coronaria intensa

o  10-20% no ateroscleróticas

o  Vacuolización subendocárdica de miocitos (7)

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Bibliografìa

(1) Sociedad Argentina de Cardiología

(2) Tratado de Anatomía Humana, Testut

(3) Tratado de Fisiología médica, Guyton y Hall, 11° edición

(4) “Prevalencia de los factores de riesgo coronario en una muestra de la poblacion argentina”. Estudio
REDIFA (Relevamiento de los Distritos de la Sociedad Argentina de Cardiologla de los factores
de riesgo coronario)AREA DE INVESTIGACION DE LA SAC*, CONSEJO DE EPIDEMIOLOGIA Y PREVENCION CARDIOVASCULAR DE LA SAC*, AREA DEL INTERIOR DE LA SAC*, FUNDACION CARDIOLOGICA ARGENTINA

(5) Semiología y propedéutica clínica, Carlos A. Varela,2002

(6) “Anomalous Origin of Coronary Arteries from a  Common Arterial Trunk in the Right Sinus of Valsalva” Dr. Federico Rocca, Leonardo Onetto L., Cynthia Scarano, Geraldine Cura, Juan P. Barrio, Germán Ramallo Hospital Interzonal General de Agudos “Dr. Jose Penna” Lainez 2401 - (8000) Bahia Blanca
Pcia. de Buenos Aires, Argentina