Cardiopatía Reaumática

 La Fiebre reumática es una enfermedad inflamatoria aguda con bases autoinmunitarias, que surge como consecuencia de una faringitis por un Streptococo beta hemolítico del grupo A, unas semanas después del episodio faríngeo.(1)
  La manifestación más importante de esta enfermedad es la Cardiopatía Reumática, aunque no es la única. Entre ellas se describen:

•  Poliartritis migratoria: históricamente se consideró la principal manifestación de la enfermedad. Se caracteriza por dolor, debilidad, edema y rubor de las articulaciones. El análisis del líquido sinovial muestra gran cantidad de células exudativas, principalmente polimorfonucleares. Características destacables son la migración saltatoria de la artritis de una articulación a otra, y el cese del dolor con un análogo del Ácido salicílico.
• Nódulos Subcutáneos:  nódulos fibrosos en fascias profundas y tendones. Se evidencian partes de necrosis hialina y depósitos fibrosos, alrededor de los cuales se ven células similares a los de los cuerpos de Aschoff que explicaremos más adelante. Algunos vasos pequeños se ven obstruidos por el endotelio hinchado, e incluso trombos que obliteran el lumen.
• Eritema marginado de la piel: en tronco, y parte superior de piernas y pies
• Corea de Sydenham: se ha reportado que el daño de base en el cerebro es vascular, describiendo trombos, engrosamiento del endotelio, y leves cambios en el tejido nervioso (2)

 La manifestación cardíaca más importante es la fiebre reumática crónica, que causa lesiones fibrosas y deformantes en las válvulas cardíacas. Si bien se habla de una pascarditis, es decir, una afectación inflamatoria del endocardio, miocardio, y pericardio; hay autores que refutan este término, ya que no se pueden demostrar daños en el miocardio, mientras que hay claras evidencias de lesiones endocárdicas, vasculares (endotelio y subendotelio) y pericárdicas ; y el origen embriológico de las válvulas cardíacas es puramente endocárdico (3)

Embriología cardíaca: (PV): ventrículo primitivo. Se erosiona y da origen a las válvulas(1), cuerdas tendinosas (c), y músculos papilares (p)

Patogenia

 La teoría más aceptada tiene bases inmunológicas, con una reacción cruzada entre las proteínas M  de ciertas cepas de estreptococo.

 Las infecciones víricas y bacterianas pueden contribuir al desarrollo y la exacerbación de la autoinmunidad. De hecho, la inmunización de ratones con antígenos propios junto a adyuvantes fuertes que imitan a microbios, da lugar al fracaso de la tolerancia y al desarrollo de una anfermedad autoinmune.
En el fenómeno llamado "mimetismo molecular", un antígeno microbiano activa a un linfocito T autorreactivo, que comienza a formar clones específicos para el antígeno, que tiene una estructura molecular similar a una proteína propia, que actúa como autoantígeno.
  La secuenciación molecular reveló homología de numerosos segmentos cortos entre las proteínas miocárdicas y la proteína estreptocócica. Los linfocitos memoria se mantienen, lo cual explica la reacción inmunitaria aún en ausencia del streptococo luego de la infección. (4)

  Además de los ambientales, hay predisposición genética involucrada en la patogénia de la fiebre reumática, involucrando probablemente distintos alelos polimórficos del HLA.

Morfología

Fiebre Reumática Aguda

• Lesiones inflamatorias focales. En el corazón son los cuerpos de Aschoff, formados por centros de degeneración fibrinoide, rodeados por Linfocitos T, células plasmáticas, y macrófagos agrandados patognomónicos de esta enfermedad, llamados Células de Anitschkow, con citoplasma abundante y núcleos centrales con cromatina en forma de oruga.
• Signos de inflamación aguda
•  lesiones pericárdicas con exudado fibrinoso o serofibrinoso (en pan con mantequilla)
• Focos inflamatorios fibrinoides en las cuerdas tendinosas y en las orejuelas valvulares, vegetaciones,  pero con poca disfunción en la fase aguda

Fiebre Reumática Crónica

•   Fibrosis deformante post inflamación aguda. Excrecencias como cuentas de collar en los bordes libres valvulares. Microscópicamente, se ven coágulos con células sanguíneas en partes donde el endotelio se ha perdido. Como tienen intenciones de sanado, están cubiertas de tejido fibroso y comienzo de endotelio engrosandose, fusión de las comisuras valvulares (en boca de pez) y de las cuerdas tendinosas, como característica de inflamación no exudativa, sino proliferativa, con tejido de granulación. Siempre se afecta la válvula mitral (principal causa de estenosis mitral), y puede afectarse la tricuspídea y la aórtica.
• Los cuerpos de Aschoff son sustituidos por cicatrices fibrosas
• Dilatación de la aurícula izquierda por la estenosis mitral, posibles trombos en la orejuela, y aumento de las presiones con consecuente lesión de los vasos y el parénquima pulmonar.

Aurícula y ventrículo izquierdos abiertos para mostrar válvula mitral con cardiopatía reumática crónica

Clínica

• Se interroga por un cuadro de faringitis previo, que se comprueba con  anticuerpos anti enzimas estreptocícicas como estreptolisina O y DNAasa B. Los cultivos faríngeos dan negativos

•  Fiebre, con artritis en alguna articulación grande, que remiten espontáneamente y migran sin dejar secuelas.
• La carditis aguda se manifiesta por roce pericárdico, tonos cardíacos apagados, taquicardia, y arritmias. Puede causar dilatación cardíaca, seguida por insuficiencia mitral e hipertrofia cardíaca

Es probable que cada nuevo brote produzca las mismas manifestaciones clínicas, y que la carditis empeore progresivamente. La anfermedad crónica puede permaneces silenciosa durante un tiempo, pero con la deformación valvular subyacente que eventualmente dará clínica. 


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Bibliografía:

(1) Robbins, Patología Estructural y Funcional

(2) THE PATHOGENESIS OF RHEUMATIC FEVER, Homer F. Swift, J Exp Med. 1924 March 31; 39(4): 497–508.

(3) Rheumatic fever pathogenesis: Approach in research needs change, Rajendra Tandon, Ann Pediatr Cardiol. 2012 Jul-Dec; 5(2): 169–178.

(4) Inmunología Celular y Molecular, Abul K. Abbas, Andrew H. Lichtman, Shiv Pillai

(5) Lesions of the Cardiac Valve Rings in Rheumatic Fever, Louis Gross, Charles K. Friedberg. Am J Pathol. 1936 July; 12(4): 469–494.7.