Neoplasias Renales

 Por sus características, podemos dividirlas en tumores benignas, y malignas. Sin embargo, hay situaciones en las cuales esta división es menos estricta, y los tumores benignos deben ser considerados como cáncer en potencia, ya sea por su tamaño, comportamiento, o características histopatológicas.
A grandes rasgos entonces, podemos hacer la siguiente división de los principales tumores renales:

  Tumores Benignos

1. Adenoma Papilar Renal

   Proliferación epiteliar renal de bajo grado histológico (Células eosinófilas)
   Tamaño: < 5mm. Hasta 2.5-3mm, se considera benigno. A mayor tamaño, se considera un Adenocarcinoma bien diferenciado de gran tamaño.
    No infiltra el parénquima
   Se Considera y se trata como precozmente maligno

2. Hemangioma

   Este tumor de vasos sanguíneos es frecuente en otras localizaciones. Sin embargo, es raro encontrarlo en riñón.  Generalmente son únicos, aunque pueden ser múltiples o bilaterales
   Clínica: puede ser silencioso, o presentar hematuria. Dolor similar a un cólico
   Epidemiología: no tiene preferencia por lugares geográficos, género, ni edad, aunque el 85% de los casos se registra en menores de 40 años (2)
   Ubicación: En la pelvis o en el extremo de la papila
   Variante: Hemangioma Anastomosante, variante capilar que recuenda al tejido sinusoidal esplénico. Como manifestaciones clínicas da hematuria, dolor en los flancos, y síntomas de las vías bajas. Tiene preferencia por el género masculino, y debe hacerse el diagnóstico con cuidado para no confundirlo con un angiosarcoma. (3)

3. Hamartoma

   Masa de tejidos bien diferenciados (cartílago, pelo), ajenos al órgano en donde se encuentran, desorganizados,  de origen común por una célula multipotencial. Raramente produce compresión de alguna estructura vecina

4. Angiomiolipoma

   Tumor constituido por vasos, músculo liso, y tejido adiposo, producido por la mutación de un gen Supresor de Tumores. Puede tener gran tamaño, estar circunscripto pero no encapsulado.
   Clínica: Generalmennte, si hay dolor lumbar o abdominal intenso, con una masa sospechosa,, y con cambios hemodinámicos, aún si no hay hematuria, debe sospecharse un angiomiolipoma (4). Rara vez se presenta como un hematoma en la región lumbar. Una complicación en la hemorragia retroperitoneal
   Diagnóstico: difícil. Principalmente con una TAC.
   Afecta: principalmente a mujeres, mayores de 40 años
   25-50% asociado a esclerosis tuberosa (Sme. Neurocutáneo: epilepsia, retraso mental y lesiones cutáneas)
    

5. Oncocitoma

   Benigno (existe un solo caso de metástasis hepática) e infrecuente (7%). Origen de Células intercaladas tipo A de los conductos colectores
   Macroscopía: sólidos, pardos, con centro fibroso. Tamaño variable, circunscritos y encapsulados. Generalmente masas solitarias (5)
   Microscopía: células poligonales de abundante citoplasma eosinófilo y granular, en nidos de túbulos. Cicatroz central que lo hace parecer una necrosis
   Clínica: hematuria, dolor en los flancos. 
   Diagnóstico: Tomografía computada, o resonancia magnética

6. Tumor de Células Yuxtaglomerulares 

   Afecta generalmente a adolescentes y adultos. Asociado a hipertensión e hipokalemia, ya que aumenta la producción de renina por parte del tumor.
   Macroscopía: masa sólida, encapsulada fibrosa. Amarillo bronceado con frecuenets hemorragias
   Microscopía: células poligonales monótonas, en túbulos de aspecto normal. Protogránulos de renina.
   Mutación: deleciones en los cromosomas 9 y 11 son frecuentes
   Marcadores: renina, vimentina, y CD34.
   Puede malignizar.  (6)
    

Tumores Malignos

1. Carcinoma de Célular Renales, o Hipernefroma, o Tumor de Grawitz

   Derivan del epitelio renal
   Incidencia: 2-3% de los cánceres. Comprende el 85% de los cánceres renales
   Epidemiología: adultos mayores de 60 años, prevalece el sexo masculino sobre el femenino 2:1 . Area geográfica principal, son los países occidentales (principalmente Estados Unidos y países de Europa)
   Factores de Riesgo:
   
   •  Obesidad (por aumento de estrógenos)
   • Dieta rica en grasas, y pobre en frutas y vegetales
   • HTA
   • Infecciones Urinarias
   • Ocupacional: asbesto, cadmio, metales pesados
   • Quistes en pacientes sometidos a diálisis
   • Genética
   • Pacientes con Sme de Von Hippel Lindau (Angiomatosis familiar Cerebeloretiniana)
   Metástasis: Pueden darse en un paciente asintomático, e incluso años despues de una supuesta nefrectomía curativa. Son generalmente vasculares, y se dan en:         

• Pulmones (76%)
• Hueso (42%)
• Hígado (41%)
• Cabeza y cuello (14.3%) : tiroides, linfáticos cervicales, mandíbula, tracto nasosinusal, y piel de la cabeza

    (7)

          Causas: - 4% genéticas: cánceres familiares con un patrón de herencia Autosómico Dominante                       -Según Origen molecular se clasifican en:

• CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS NO PAPILAR

          70-80% de los cánceres de células renales. Unilateral
          95% esporádicos.
          Hereditarios: 
          Familiares: asociados a Von Hippel Lindau: mutación en la línea germinal en el gen de VHL (supresor de tumores), y el segundo alelo por mutación somática
          Morfología:
             Macroscopía: Cortical bien delimitada (pseudocápsula). Amerillento, con hemorragia, necrosis o                                      calcificación.
             Microscopía: Células del TCP. Grandes, citoplasma claro eosinófilo (PAS +, Oil Red +)                                   Patrón arquitectural sólido, acinar, quístico, seudopapilar, tubular o sarcomatoide

• CARCINOMA PAPILAR DE CÉLULAS RENALES

         10-20% esporádico. Asociado a quistes de hemodiálisis crónica.
         Bilaterales y multifocales
         Ocurren en formas familiares y esporádicas: mutación en protooncogén MET (receptor tirosin quinasa  para el factor de crecimiento hepatocitario), que induce a proliferacion de células tubulares. También puede asociarse a mutaciones cerca de c-MYC
         Morfología: 2 tipos=

1. Crecimiento en patrón papilar. Células pequeñas, citoplasma pálido, macrófagos espumosos y cuerpos de Psamoma (gránulos calcificados)
2. Papilas con epitelio pseudoestratificado, células más grandes, citoplasma eosinófilo y más anaplásicos.

Papilar tipo 1

    

Papilar tipo 2

• CARCINOMA RENAL CROMÓFOBO

         Son los menos habituales (5-7%).
         Derivan de las células intercaladas de los conductos colectores
         Mutaciones: pérdida de cromosomas enteros (1,2,6,10,13,17,21)
         Histológicamente relacionados con el cromocitoma
         Morfología:

            - Macroscopía: Nódulo bien delimitado. Homogéneo, pardo amarronado
                                    Sin hemorragia ni necrosis
            -Microscopía: Proliferación difusa de células de citoplasma eosinófilo abundante, con área perinuclear clara. Mucinas ácidas: hierro, coloidal +

1. Nefroblastoma o Tumor de Wilms 

 Más frecuente en niños de 2 a 5 años.
 Deriva de células del blastema nefrogénico
Tumores bilaterales a temprana edad. Se asocia a malformaciones congénitas urogenitales. Asociado a restos nefrogénicos.
No tiene muy mal pronóstico. Sin embargo, hay riesgo aumentado en:

• Sindrome de WAGR: deleción en el cromosoma 11, que predispone a los afectados a desarrollar Tumor de Wilms, aniridia (ausencia de iris), transtornos genitourinarios, y retraso mental.
• Sindrome de Denys-Drash: pseudohemafroditismo masculino, tumor de Wilms y glomerulopatía con rápida progresión a la insuficiencia renal terminal, es producido por una mutación en el gen supresor TW1 localizado en el cromosoma 11p 13.
• Sindrome de Beckwith Wiedemann: mutaciones en genes reguladores del crecimiento en el cromosoma 11. Los pacientes presentan de forma típica onfalocele, macroglosia, y peso elevado al nacer.

Teoría de los dos golpes:

• Deleción en línea germinal del gen WT1
• Mutación o desplazamiento en el segundo alelo de WT1

Morfología:
     - Macroscopía: masa grande, bien delimitada
     - Microscopía: Histología trifásica. Contiene blastema (células indiferenciadas), mesénquima (puede incluir cartílago, tejido fibroso, y adiposo), y epitelio.

Tumor de Wilms, componente epitelial en medio del cual se identifican células grandes, muy llamativas, con mitosis claramente atípicas, multipolares, indicativas de anaplasia. Es necesario evaluar la extensión y localización de las áreas con anaplasia para determinar si es focal o difusa

Clínica: Masa abdominal, hematuria, dolor abdominal. Puede haber obstrucción intestinal, con HTA. Sindrome de repercusión general.

Tratamiento: Nefrectomía y quimioterapia. Supervivencia: 2 años.

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Bibliografía:

(1) Robbins, Patología Estructural y Funcional

(2) Cavernous hemangioma of the kidney: A report of two cases and review of the literature
Somika Sethi, Vikash Agarwal, and Prem Chopra. Urol Ann. 2012 Sep-Dec; 4(3): 187–190.

(3) Anastomosing hemangioma of the kidney: a case report of a rare subtype of hemangioma mimicking angiosarcoma and review of the literature. Ming Zhao, Changshui Li, [...], and Ke Sun.  Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6(4): 757–765.

(4) Angiomiolipoma renal complicado como causa de dolor lumbar: Caso clínico. Melissa Cifuentes1,2, Félix Calleja1,3, José Hola1,3, Antonio Daviú 1,2, Danilo Jara2, Humberto Vallejos4. Rev Méd Chile 2008; 136: 1031-1033

(5)  Renal oncocytoma: experience of Clinical Urology A, Urology Department, CHU Ibn Sina, Rabat, Morocco and literature review. Marwane Andaloussi Benatiya, Ghizlane Rais, [...], and Mohammed Faik. Pan Afr Med J. 2012; 12: 84

(6)Review of juxtaglomerular cell tumor with focus on pathobiological aspect. Naoto Kuroda, Hiroko Gotoda, [...], and Zoran Gatalica. Diagn Pathol. 2011; 6: 80.

(7) Cervical lymph node metastasis in renal cell carcinoma
Mahmut Özkiriş, Utku Kubilay, and Ozan Seymen Sezen. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 May-Aug; 15(2): 211–213