Mama

La mama es una glándula exocrina, ubicada en la región anterosuperior del tórax, por delante del plano muscular. Rudimentaria en el hombre, desarrollada en la mujer, está sujeta principalmente en la última, a numerosas patologías.
 Para entender el lugar de asiento de las distintas lesiones, es necesario tener en cuenta la estructura de la misma:

¿Cómo clasificamos las patologías mamarias? 

El siguiente cuadro las esquematiza, dividiendo las lesiones benignas según su potencial riesgo de malignización, y finalmente las neoplasias malignas.

LESIONES MENORES

Antes de explicar el cuadro, debemos nombrar algunos casos más o menos frecuentes:

• Inversión congénita del pezón
• Mamas supernumerarias
• Galactocele (su importancia reside en que puede calcificarse y hacer sospechar un tumor, o puede liberar contenido que desencadene una respuesta inflamatoria)

NO PROLIFERATIVAS

Cambios Fibroquísticos

Quistes y Fibrosis

 Son las principales, en ellas aumenta el estroma fibroso, y hay dilatación de los conductos, que llevan a la formación de quistes

Morfología:

• Macroscopía: quistes entre 1 y 5 cm de diámetro, uni o multifocales. Mayor densidad (a veces con calcificación). Cúpula azul.
• Microscopía: epitelio cúbico, puede ser estratificado. Si es mayor, epitelio aplanado. Pueden verse papilas, y metaplasia apocrina. Infiltrado leucocítico en estroma.

Ectasia 

 Dilatación ductal. (2) Proceso involutivo de grandes conductos, de naturaleza displásica. Hay atrofia del epitelio lobulillar con fibrosis y lipomatosis. Se produce metaplasia escamosa hacia el ducto terminal. 

 Dentro del conducto: material amorfo seudocalostro.

 Puede dar:

• Tumor
• Retracción de pezón y piel
• Absceso subareolar
• Fístula areola- pezón

Adenoma Lactacional

Tumor benigno propio de la gestación (y no del período lactante como su nombre indicaría) (3).

Morfología:

• Macroscopía: superficie lobulada, amarillenta
• Microscopía: células epiteliales con citoplasma vacuolado (espumosas), núcleos regulares y uniformes. Lobulillos en mayor número y tamaño, y tejido conjuntivo edematoso.

Inflamación

Necrosis Grasa

Lesión traumática en la mama, que produce necrosis con su consecuente inflamación en el tejido adiposo mamario.

Mastitis Aguda

 Inflamación aguda de la mama dada por:

• Espesamiento de la secreción mamaria
• Ingreso de bacterias por los conductos
• Fisura o dermatitis en los pezones

Puede curara dejando focos indurados de cicatrización, o no dejar ningún indicio.

Mastitis crónica (periductal)

 Es la ectasia de los conductos mamarios (mastitits periductal o e células plasmáticas).Ocurre en mujeres mayores de 40 años, por espesamiento de las secreciones mamarias, que provocan lesión tubular.

Mastitis de Grandes Conductos (Galactoforitis)

Es principalmente abacteriana, y se origina el cuadro por una metaplasia escamosa en los grandes conductos, siendo factores externos como el tabaco uno de los principales responsables (4), aumentando la patología en las fumatoras. Luego de la metaplasia, se produce una dilatación del conducto que lleva a un estancamiento de las secreciones, que junto con la descamación epitelial forman un comedón o tapón escamoso que inicia el cuadro inflamatorio.

Granulomatosa

Se pueden dividir en dos grupos, las idiopáticas, que se dan en mujeres jóvenes luego del embarazo, que pueden confundirse con tumores, y se descarta esta patología con ecografía, punción citológica y biopsia escicional, que confirma granulomas no caseificantes. El segundo grupo es el de las específicas, e incluye enfermedades como tuberculosis primaria o secundaria en la mama, sarcoidosis, sífilis, actinomicosis, lesiones por parásitos,  o granuloma por cuerpo extraño.

Mastopatía Diabética

En pacientes con DM tipo 1 de larga evolución. Es una mastitis linfocítica con fibrosis estromal, que produce un nódulo palpable generalmente en la zona retroareolar. 

PROLIFERATIVAS

Hiperplasia

Tanto en los conductos mayores y menores, como en los lobulillos, hay células cuboideas con patron fenestrado. Según el número de capas celulares, se habla de hiperplasia leve, moderada y grave. Pueden también haber papilas que se proyectan hacia la luz, que pueden desprenderse y salir junto con las secreciones.

Lobulillar

1. Típica: proliferación epitelial sin señales de atipía celular
2. Atípica: similar al carcinoma in situ, pero las células no llenan ni distienden más del 50% de los acinos de un lobulillo

Ductal

1. Típica: sin señales de atipía celular
2. Atípica: lesión borderline entre hiperplasia ductal simple, y carcinoma ductal in situ. Su diagnóstico obliga casi siempre a la resección quirúrgica por la dificultad que tiene la biopsia percutánea para distinguirla del carcinoma ductal in situ. Coexiste frecuentemente con un carcinoma en todo un espectro de lesiones; y en tercer lugar, las pacientes que presentan esta lesión tienen un riesgo de sufrir un cáncer invasivo a lo largo de los años 4 o 5 veces mayor que el de la población general. (5)

Papiloma

Los papilomas solitarios crecimientos benignos de epitelio hacia la luz, con un eje de estroma; y son la causa generalmente de la secreción clara o sanguinolenta por el pezón. También pueden estar alejados del pezón, y en este caso son múltiples, y a diferencia de los solitarios, están asociados a un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Se puede realizar un ductograma (tipo de mamografía especial en el cual se emplea contraste para poder visualizar los conductos mamarios) para su estudio, y si el papiloma es lo suficientemente grande como para ser palpado, puede hacerse una biopsia con aguja. El tratamiento es la extirpación del papiloma con el segmento del conducto en el cual se encuentra.

Adenosis Simple

Agrandamiento de los lobulillos, junto a un incremento de número. Los lóbulos tienen 1mm de diámetro.

Adenosis Esclerosante

Proliferación de conductillos y acinos, junto a un marcado aumento del tejido conectivo, que puede obliterar la luz del acino y verse como cordones sólidos. Su consistencia gomosa remeda a la del cáncer de mama, pero microscópicamente conserva las células mioepiteliales, cosa que no ocurre en el cáncer. La biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) de estas masas puede mostrar si éstas son benignas. Una biopsia por punción con aguja gruesa generalmente identifica la masa como una adenosis, pero, algunas veces, se requiere una biopsia quirúrgica para asegurarse de que no se trata de un cáncer.(6)

A. Normal-B. Adenosis Simple- C. Adenosis Esclerosante

Cicatriz Radial (Lesión Esclerosante Compleja)

Lesión que consiste en un núcleo fibroso con extensiones radiadas (no es capsulada). No es palpable, y es muy difícil de diferenciar de un carcinoma ductal invasor.

NEOPLASIAS

Fibroadenoma

Es la neoplasia benigna más frecuente, y se da en mujeres jóvenes. Generalmente es un nódulo solitario menor a 10 cm, y está modificado por las variaciones estrogénicas.

Morfología:

• Macroscopía: firme, blanco tostado al corte con motas rosadas (glándulas), móvil.
• Microscopía: estroma de TC laxo, con conductos con epitelio variado, que pueden verse como simples hendiduras irregulares.

Tumor Filodes

De origen estromal periductal, y crecen hasta un tamaño grande. Al corte se ven hendiduras en forma de hoja (de donde deriva su nombre). Hay aumento de celularidad del estroma y anaplasia, elevada actividad mitótica, pero generalmente son benignos y se mantienen localizados.

Papiloma Intraductal

Crecimiento papilar neoplásico en un conducto. Se trata de papilas múltiples de epitelio cilíndrico o cúbico, generalmente biestratificado, por encima de una capa mioepitelial. A veces pueden estar en múltiples conductos, y se trata de una papilomatosis intraductal. Esto, más una atipía celular deben hacer sospechar de una lesión maligna.

Carcinoma

EPIDEMIOLOGÍA:

El cáncer de mama en cifras en Argentina (7)

• El cáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores en mujeres.
• Se producen 5400 muertes por año por cáncer de mama.
• Se estima que se producirán 18.000 nuevos casos por año, lo cual representa el 17,8% del total de incidencia de cáncer en Argentina.
• Argentina, luego de Uruguay, es el país de América con la tasa de mortalidad más alta por cáncer de mama (con 20,1 y 24,3 defunciones cada 100.000 mujeres respectivamente). Mientras que Bolivia, Ecuador y México tienen las tasas más bajas (con 7,6 10 y 10,5 defunciones cada 100.000 mujeres respectivamente).
• Las tasas de mortalidad por cáncer de mama más elevadas se dan entre los 50 (41,6 cada 100.000 mujeres) y los 80 años o más (215,8 cada 100.000 mujeres).
• El cáncer de mama es el cáncer de mayor incidencia en mujeres, con una tasa de 74 casos por cada 100.000 mujeres.
• Más del 75% de las mujeres con cáncer de mama no tienen ningún antecedente familiar de dicha enfermedad.
• Para el cáncer de mama la detección temprana es fundamental, ya que los tumores de menos de 1 centímetro tienen hasta el 90% de probabilidades de curación.
• 1% de los cánceres de mama se presenta en hombres.

 Estos datos arrojan una realidad muy fuerte en cuanto a nuestro caso puntual como país, ya que al ser más del 75% casos esporádicos, debería hacerse un trabajo fino con respecto a los factores de riesgo modificables.

Factores de Riesgo

1. Variaciones geográficas: mayor incidencia en Norteamérica y el norte de Europa que en Asia y África
2. Edad: a partir de los 30 años, aumenta progresivamente el riesgo, y luego de la menopausia se hace una meseta
3. Obesidad
4. Tabaco
5. Exposición a estrógenos: nuliparidad,amplio período fértil (menarca precoz, menopausia tardía), terapia con estrógenos
6. Embarazo en mujeres mayores a 35 años, o en mujeres con una neoplasia previa (la mama recibe GF fisiológicamente, que también actúan sobre las células neoplásicas)
7. Genética y antecedentes familiares: cánceres hereditarios ( BRCA1 para la mitad de las mujeres con cáncer hereditario, y BRCA2 en un tercio de las mujeres).
8. Otras enfermedades genéticas: Sme de Li Fraumeni (mut en p53), Enf de Cowden (mut en PTEN), y portadores del gen ataxia telangiectasia. 
9. Radiaciones Ionizantes

Patogenia

• Cambios Genéticos: las ya mencionadas mutaciones de los casos familiares, más mutaciones esporádicas, como la sobreexpresión del protooncogén HER2/NEU (de la flia del EGF, 30% casos), amplificaciones de RAS y MYC. Además de mutaciones en p53 y RB.
• Influencias Hormonales: exposición prolongada a estrógenos
• Variables Ambientales

Localización de los Tumores según cuadrantes:

• Superoexterno: 50%
• Central: 20%
• inferoexterno: 10%
• superointerno: 10%
• inferointerno: 10%

Carcinoma In Situ

Dos tipos : 

CDIS (ductal), que suele llenar y distender los lobulillos. Desde bajo hasta alto grado nuclear. Suele tener una consistencia blanda, y puede drenar tejido necrótico por los conductos ante la presión leve. Los mejor diferenciados presentan receptores de estrógenos y a veces de progesterona. Con masectomía simple, el pronóstico es excelente en el 97% de los casos. Si las células de este carcinoma in situ, o de uno ductal invasor, atraviesan la epidermis, se extiende a los conductos galactóforos y la piel contigua al pezón dando un aspecto eritematoso con un exudado costroso sobre el pezón, siendo este el cuadro de la ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA. En el 20% de los casos de esta enfermedad, la lesión en la piel no se corresponde con un carcinoma invasor subyacente.

Los CDIS pueden dividirse en lso siguientes tipos:

• Comedocarcinoma (necrosis central)
• Sólido
• Cribiforme
• papilar intraductal
• micropapilar (plano)
• papilar quístico

CLIS (lobulillar), es único (aspecto monomorfo), tiene bajo grado nuclear, y las células representan cúmulos láxamente cohesivos en los lobulillos y conductos. No forma masas no calcificaciones, a diferencia del CDIS, y los carcinomas invasores aparecen posteriormente en cualquiera de las mamas, no solo en la afectada.

Carcinoma Invasor

• Carcinoma Ductal Invasor (NST = Tipo no específico). Incluye aprox. el 70%, y con frecuencia esta asociado a un CDIS. Forma una masa dura. Microscópicamente, tiene bajo grado nuclear, se ven las luces de los conductos, hay más céllas, y estas son pleomórficas y están unidas.

           Se le puede asignar un grado histológico según los siguientes criterios: mitosis, grado nuclear, y diferenciación, teniendo entre 1 y tres puntos cada uno. El total da un Score de entre 3 y 9, asignando los grados I para el score más bajo, II, y II para los más altos.

• Carcinoma Inflamatorio: mama tumefacta, eritematosa. mal diferenciado, e invade el parénquima difusamente. Mal pronóstico

• Carcinoma Lobulillar Invasor: células iguales a las del CLIS. Se alinean en fila, y son discohesivas (no se unen entre sí, pérdida de Cadherina E). Hacen metástasis en LCR, serosas, tubo digestivo, ovario, útero, y médula ósea. Expresan receptores hormonales.

• Carcinoma Medular: células grandes anaplásicas. Parece un fibroadenoma. Generalmente hay mutaciones de BRCA1, no hay sobreexpresión de HER2/NEU, ni receptores hormonales.

• Carcinoma Coloide (mucinoso): la secreción puede ser intracelular (células en anillo de sello), o extracelular (coloide). Masas bien circunscriptas, y expresan receptores hormonales.

• Carcinomas tubulares: pueden confundirse con una hiperplasia porque esta bien diferenciado. Casi todos tienen receptores hormonales.

Metástasis:

 Por vías linfáticas y hematógenas. Primero se afectan los linfáticos axilares para las masas de la región superoexterna y central, y para las ubicaciones internas, el drenaje está dado por la cadena mamaria interna. También pueden afectarse los ganglios supraclaviculares.

 Luego, la diseminación a distancia se da preferentemente en pulmones, esqueleto, hígado y suprarrenales, y con menor frecuencia en cerebro, bazo e hipófisis.

 En cuanto a la afectación ganglionar, es importante la detección del ganglio centinela para saber cual es el primer punto de drenaje, y si se puede evitar el vaciamiento ganglionar anticipado. 

Detección de HER2/NEU

• Biología Molecular (FISH): muy sensible. Se hace cuando da score 2 en inmunohistoquímica
• Inmunohistoquímica: muy específica, pero poco sensible. Se usan Ac anti factor de crecimiento epidérmico, asignándose los scores: 0, si no da tinción; 1, tiñe incompletamente la MP; 2, tiñe completamente pero a baja intensidad; 3, tiñe completa e intensamente (POSITIVO).

Prevención

• Autoexamen de mamas: una vez al mes, si se está en el período fértil, se recomienda el segundo día después de terminada la menstruación (Explicación detallada en http://www.senologia.org/index.php/autoexamen)
• Atención a signos de alarma: alteración de forma y volumen de la mama, inflamación, retracción del pezón.
• Disminución de factores de riesgo modificables
• Mamografía: busca OPACIDAD benignas (redondeadas) o dudosas/benignasmalignas (núcleo central radiopaco) MICROCALCIFICACIONES benignas (liponecrosis; redondeadas o en taza te)
  indeterminas (dudosas: polimorfas: diferentes entre sí, espiculadas,) malignas (ductales, vermiculares, en forma de flecha, ramificadas, irregulares,).

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Bibliografía:

(1) Robbins, Patología Estructural y Funcional

(2) Dra. Marisel Aguilar Herrera, Patología y Cirugía Mamaria

(3) DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.
Dr. Daniel Azorín Cuadrillero , Dr. Javier Salamanca Santamaría , Dra. Elena García García , Dr. Andrés Pérez Barrios , Dra. Nuria Alberti Masgrau y Dr. Pedro de Agustín de Agustín
Dpto. Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

(4) La paciente sintomática: motivos de consulta en atención primaria
M Prats de Puig a, Vicente Font Sastre Jr . Revista Medicina Integral, Vol. 38. Núm. 11. Diciembre 2001

(5) Hiperplasia ductal atípica de mama: correlación de la biopsia percutánea y los resultados de la biopsia quirúrgica. J.L. Lobato∗, J. Moreno, T. Arriba, E. Beiro y M. Lopez-Valverde Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital de Basurto, Bilbao, Espana. Clin Invest Gin Obst. 2012.

(6) Adenosis, American Cancer Society

(7)  INC, Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación