Mama

La mama es una glándula exocrina, ubicada en la región anterosuperior del tórax, por delante del plano muscular. Rudimentaria en el hombre, desarrollada en la mujer, está sujeta principalmente en la última, a numerosas patologías.
 Para entender el lugar de asiento de las distintas lesiones, es necesario tener en cuenta la estructura de la misma:

¿Cómo clasificamos las patologías mamarias? 

El siguiente cuadro las esquematiza, dividiendo las lesiones benignas según su potencial riesgo de malignización, y finalmente las neoplasias malignas.

LESIONES MENORES

Antes de explicar el cuadro, debemos nombrar algunos casos más o menos frecuentes:

• Inversión congénita del pezón
• Mamas supernumerarias
• Galactocele (su importancia reside en que puede calcificarse y hacer sospechar un tumor, o puede liberar contenido que desencadene una respuesta inflamatoria)

NO PROLIFERATIVAS

Cambios Fibroquísticos

Quistes y Fibrosis

 Son las principales, en ellas aumenta el estroma fibroso, y hay dilatación de los conductos, que llevan a la formación de quistes

Morfología:

• Macroscopía: quistes entre 1 y 5 cm de diámetro, uni o multifocales. Mayor densidad (a veces con calcificación). Cúpula azul.
• Microscopía: epitelio cúbico, puede ser estratificado. Si es mayor, epitelio aplanado. Pueden verse papilas, y metaplasia apocrina. Infiltrado leucocítico en estroma.

Ectasia 

 Dilatación ductal. (2) Proceso involutivo de grandes conductos, de naturaleza displásica. Hay atrofia del epitelio lobulillar con fibrosis y lipomatosis. Se produce metaplasia escamosa hacia el ducto terminal. 

 Dentro del conducto: material amorfo seudocalostro.

 Puede dar:

• Tumor
• Retracción de pezón y piel
• Absceso subareolar
• Fístula areola- pezón

Adenoma Lactacional

Tumor benigno propio de la gestación (y no del período lactante como su nombre indicaría) (3).

Morfología:

• Macroscopía: superficie lobulada, amarillenta
• Microscopía: células epiteliales con citoplasma vacuolado (espumosas), núcleos regulares y uniformes. Lobulillos en mayor número y tamaño, y tejido conjuntivo edematoso.

Inflamación

Necrosis Grasa

Lesión traumática en la mama, que produce necrosis con su consecuente inflamación en el tejido adiposo mamario.

Mastitis Aguda

 Inflamación aguda de la mama dada por:

• Espesamiento de la secreción mamaria
• Ingreso de bacterias por los conductos
• Fisura o dermatitis en los pezones

Puede curara dejando focos indurados de cicatrización, o no dejar ningún indicio.

Mastitis crónica (periductal)

 Es la ectasia de los conductos mamarios (mastitits periductal o e células plasmáticas).Ocurre en mujeres mayores de 40 años, por espesamiento de las secreciones mamarias, que provocan lesión tubular.

Mastitis de Grandes Conductos (Galactoforitis)

Es principalmente abacteriana, y se origina el cuadro por una metaplasia escamosa en los grandes conductos, siendo factores externos como el tabaco uno de los principales responsables (4), aumentando la patología en las fumatoras. Luego de la metaplasia, se produce una dilatación del conducto que lleva a un estancamiento de las secreciones, que junto con la descamación epitelial forman un comedón o tapón escamoso que inicia el cuadro inflamatorio.

Granulomatosa

Se pueden dividir en dos grupos, las idiopáticas, que se dan en mujeres jóvenes luego del embarazo, que pueden confundirse con tumores, y se descarta esta patología con ecografía, punción citológica y biopsia escicional, que confirma granulomas no caseificantes. El segundo grupo es el de las específicas, e incluye enfermedades como tuberculosis primaria o secundaria en la mama, sarcoidosis, sífilis, actinomicosis, lesiones por parásitos,  o granuloma por cuerpo extraño.

Mastopatía Diabética

En pacientes con DM tipo 1 de larga evolución. Es una mastitis linfocítica con fibrosis estromal, que produce un nódulo palpable generalmente en la zona retroareolar. 

PROLIFERATIVAS

Hiperplasia

Tanto en los conductos mayores y menores, como en los lobulillos, hay células cuboideas con patron fenestrado. Según el número de capas celulares, se habla de hiperplasia leve, moderada y grave. Pueden también haber papilas que se proyectan hacia la luz, que pueden desprenderse y salir junto con las secreciones.

Lobulillar

1. Típica: proliferación epitelial sin señales de atipía celular
2. Atípica: similar al carcinoma in situ, pero las células no llenan ni distienden más del 50% de los acinos de un lobulillo

Ductal

1. Típica: sin señales de atipía celular
2. Atípica: lesión borderline entre hiperplasia ductal simple, y carcinoma ductal in situ. Su diagnóstico obliga casi siempre a la resección quirúrgica por la dificultad que tiene la biopsia percutánea para distinguirla del carcinoma ductal in situ. Coexiste frecuentemente con un carcinoma en todo un espectro de lesiones; y en tercer lugar, las pacientes que presentan esta lesión tienen un riesgo de sufrir un cáncer invasivo a lo largo de los años 4 o 5 veces mayor que el de la población general. (5)

Papiloma

Los papilomas solitarios crecimientos benignos de epitelio hacia la luz, con un eje de estroma; y son la causa generalmente de la secreción clara o sanguinolenta por el pezón. También pueden estar alejados del pezón, y en este caso son múltiples, y a diferencia de los solitarios, están asociados a un mayor riesgo de desarrollar un cáncer de mama. Se puede realizar un ductograma (tipo de mamografía especial en el cual se emplea contraste para poder visualizar los conductos mamarios) para su estudio, y si el papiloma es lo suficientemente grande como para ser palpado, puede hacerse una biopsia con aguja. El tratamiento es la extirpación del papiloma con el segmento del conducto en el cual se encuentra.

Adenosis Simple

Agrandamiento de los lobulillos, junto a un incremento de número. Los lóbulos tienen 1mm de diámetro.

Adenosis Esclerosante

Proliferación de conductillos y acinos, junto a un marcado aumento del tejido conectivo, que puede obliterar la luz del acino y verse como cordones sólidos. Su consistencia gomosa remeda a la del cáncer de mama, pero microscópicamente conserva las células mioepiteliales, cosa que no ocurre en el cáncer. La biopsia por aspiración con aguja fina (FNA) de estas masas puede mostrar si éstas son benignas. Una biopsia por punción con aguja gruesa generalmente identifica la masa como una adenosis, pero, algunas veces, se requiere una biopsia quirúrgica para asegurarse de que no se trata de un cáncer.(6)

A. Normal-B. Adenosis Simple- C. Adenosis Esclerosante

Cicatriz Radial (Lesión Esclerosante Compleja)

Lesión que consiste en un núcleo fibroso con extensiones radiadas (no es capsulada). No es palpable, y es muy difícil de diferenciar de un carcinoma ductal invasor.

NEOPLASIAS

Fibroadenoma

Es la neoplasia benigna más frecuente, y se da en mujeres jóvenes. Generalmente es un nódulo solitario menor a 10 cm, y está modificado por las variaciones estrogénicas.

Morfología:

• Macroscopía: firme, blanco tostado al corte con motas rosadas (glándulas), móvil.
• Microscopía: estroma de TC laxo, con conductos con epitelio variado, que pueden verse como simples hendiduras irregulares.

Tumor Filodes

De origen estromal periductal, y crecen hasta un tamaño grande. Al corte se ven hendiduras en forma de hoja (de donde deriva su nombre). Hay aumento de celularidad del estroma y anaplasia, elevada actividad mitótica, pero generalmente son benignos y se mantienen localizados.

Papiloma Intraductal

Crecimiento papilar neoplásico en un conducto. Se trata de papilas múltiples de epitelio cilíndrico o cúbico, generalmente biestratificado, por encima de una capa mioepitelial. A veces pueden estar en múltiples conductos, y se trata de una papilomatosis intraductal. Esto, más una atipía celular deben hacer sospechar de una lesión maligna.

Carcinoma

EPIDEMIOLOGÍA:

El cáncer de mama en cifras en Argentina (7)

• El cáncer de mama es la primera causa de muerte por tumores en mujeres.
• Se producen 5400 muertes por año por cáncer de mama.
• Se estima que se producirán 18.000 nuevos casos por año, lo cual representa el 17,8% del total de incidencia de cáncer en Argentina.
• Argentina, luego de Uruguay, es el país de América con la tasa de mortalidad más alta por cáncer de mama (con 20,1 y 24,3 defunciones cada 100.000 mujeres respectivamente). Mientras que Bolivia, Ecuador y México tienen las tasas más bajas (con 7,6 10 y 10,5 defunciones cada 100.000 mujeres respectivamente).
• Las tasas de mortalidad por cáncer de mama más elevadas se dan entre los 50 (41,6 cada 100.000 mujeres) y los 80 años o más (215,8 cada 100.000 mujeres).
• El cáncer de mama es el cáncer de mayor incidencia en mujeres, con una tasa de 74 casos por cada 100.000 mujeres.
• Más del 75% de las mujeres con cáncer de mama no tienen ningún antecedente familiar de dicha enfermedad.
• Para el cáncer de mama la detección temprana es fundamental, ya que los tumores de menos de 1 centímetro tienen hasta el 90% de probabilidades de curación.
• 1% de los cánceres de mama se presenta en hombres.

 Estos datos arrojan una realidad muy fuerte en cuanto a nuestro caso puntual como país, ya que al ser más del 75% casos esporádicos, debería hacerse un trabajo fino con respecto a los factores de riesgo modificables.

Factores de Riesgo

1. Variaciones geográficas: mayor incidencia en Norteamérica y el norte de Europa que en Asia y África
2. Edad: a partir de los 30 años, aumenta progresivamente el riesgo, y luego de la menopausia se hace una meseta
3. Obesidad
4. Tabaco
5. Exposición a estrógenos: nuliparidad,amplio período fértil (menarca precoz, menopausia tardía), terapia con estrógenos
6. Embarazo en mujeres mayores a 35 años, o en mujeres con una neoplasia previa (la mama recibe GF fisiológicamente, que también actúan sobre las células neoplásicas)
7. Genética y antecedentes familiares: cánceres hereditarios ( BRCA1 para la mitad de las mujeres con cáncer hereditario, y BRCA2 en un tercio de las mujeres).
8. Otras enfermedades genéticas: Sme de Li Fraumeni (mut en p53), Enf de Cowden (mut en PTEN), y portadores del gen ataxia telangiectasia. 
9. Radiaciones Ionizantes

Patogenia

• Cambios Genéticos: las ya mencionadas mutaciones de los casos familiares, más mutaciones esporádicas, como la sobreexpresión del protooncogén HER2/NEU (de la flia del EGF, 30% casos), amplificaciones de RAS y MYC. Además de mutaciones en p53 y RB.
• Influencias Hormonales: exposición prolongada a estrógenos
• Variables Ambientales

Localización de los Tumores según cuadrantes:

• Superoexterno: 50%
• Central: 20%
• inferoexterno: 10%
• superointerno: 10%
• inferointerno: 10%

Carcinoma In Situ

Dos tipos : 

CDIS (ductal), que suele llenar y distender los lobulillos. Desde bajo hasta alto grado nuclear. Suele tener una consistencia blanda, y puede drenar tejido necrótico por los conductos ante la presión leve. Los mejor diferenciados presentan receptores de estrógenos y a veces de progesterona. Con masectomía simple, el pronóstico es excelente en el 97% de los casos. Si las células de este carcinoma in situ, o de uno ductal invasor, atraviesan la epidermis, se extiende a los conductos galactóforos y la piel contigua al pezón dando un aspecto eritematoso con un exudado costroso sobre el pezón, siendo este el cuadro de la ENFERMEDAD DE PAGET DE LA MAMA. En el 20% de los casos de esta enfermedad, la lesión en la piel no se corresponde con un carcinoma invasor subyacente.

Los CDIS pueden dividirse en lso siguientes tipos:

• Comedocarcinoma (necrosis central)
• Sólido
• Cribiforme
• papilar intraductal
• micropapilar (plano)
• papilar quístico

CLIS (lobulillar), es único (aspecto monomorfo), tiene bajo grado nuclear, y las células representan cúmulos láxamente cohesivos en los lobulillos y conductos. No forma masas no calcificaciones, a diferencia del CDIS, y los carcinomas invasores aparecen posteriormente en cualquiera de las mamas, no solo en la afectada.

Carcinoma Invasor

• Carcinoma Ductal Invasor (NST = Tipo no específico). Incluye aprox. el 70%, y con frecuencia esta asociado a un CDIS. Forma una masa dura. Microscópicamente, tiene bajo grado nuclear, se ven las luces de los conductos, hay más céllas, y estas son pleomórficas y están unidas.

           Se le puede asignar un grado histológico según los siguientes criterios: mitosis, grado nuclear, y diferenciación, teniendo entre 1 y tres puntos cada uno. El total da un Score de entre 3 y 9, asignando los grados I para el score más bajo, II, y II para los más altos.

• Carcinoma Inflamatorio: mama tumefacta, eritematosa. mal diferenciado, e invade el parénquima difusamente. Mal pronóstico

• Carcinoma Lobulillar Invasor: células iguales a las del CLIS. Se alinean en fila, y son discohesivas (no se unen entre sí, pérdida de Cadherina E). Hacen metástasis en LCR, serosas, tubo digestivo, ovario, útero, y médula ósea. Expresan receptores hormonales.

• Carcinoma Medular: células grandes anaplásicas. Parece un fibroadenoma. Generalmente hay mutaciones de BRCA1, no hay sobreexpresión de HER2/NEU, ni receptores hormonales.

• Carcinoma Coloide (mucinoso): la secreción puede ser intracelular (células en anillo de sello), o extracelular (coloide). Masas bien circunscriptas, y expresan receptores hormonales.

• Carcinomas tubulares: pueden confundirse con una hiperplasia porque esta bien diferenciado. Casi todos tienen receptores hormonales.

Metástasis:

 Por vías linfáticas y hematógenas. Primero se afectan los linfáticos axilares para las masas de la región superoexterna y central, y para las ubicaciones internas, el drenaje está dado por la cadena mamaria interna. También pueden afectarse los ganglios supraclaviculares.

 Luego, la diseminación a distancia se da preferentemente en pulmones, esqueleto, hígado y suprarrenales, y con menor frecuencia en cerebro, bazo e hipófisis.

 En cuanto a la afectación ganglionar, es importante la detección del ganglio centinela para saber cual es el primer punto de drenaje, y si se puede evitar el vaciamiento ganglionar anticipado. 

Detección de HER2/NEU

• Biología Molecular (FISH): muy sensible. Se hace cuando da score 2 en inmunohistoquímica
• Inmunohistoquímica: muy específica, pero poco sensible. Se usan Ac anti factor de crecimiento epidérmico, asignándose los scores: 0, si no da tinción; 1, tiñe incompletamente la MP; 2, tiñe completamente pero a baja intensidad; 3, tiñe completa e intensamente (POSITIVO).

Prevención

• Autoexamen de mamas: una vez al mes, si se está en el período fértil, se recomienda el segundo día después de terminada la menstruación (Explicación detallada en http://www.senologia.org/index.php/autoexamen)
• Atención a signos de alarma: alteración de forma y volumen de la mama, inflamación, retracción del pezón.
• Disminución de factores de riesgo modificables
• Mamografía: busca OPACIDAD benignas (redondeadas) o dudosas/benignasmalignas (núcleo central radiopaco) MICROCALCIFICACIONES benignas (liponecrosis; redondeadas o en taza te)
  indeterminas (dudosas: polimorfas: diferentes entre sí, espiculadas,) malignas (ductales, vermiculares, en forma de flecha, ramificadas, irregulares,).

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Bibliografía:

(1) Robbins, Patología Estructural y Funcional

(2) Dra. Marisel Aguilar Herrera, Patología y Cirugía Mamaria

(3) DIAGNÓSTICO INTRAOPERATORIO POR IMPRONTA CITOLÓGICA DE UN ADENOMA LACTACIONAL. DESCRIPCIÓN DE UN CASO.
Dr. Daniel Azorín Cuadrillero , Dr. Javier Salamanca Santamaría , Dra. Elena García García , Dr. Andrés Pérez Barrios , Dra. Nuria Alberti Masgrau y Dr. Pedro de Agustín de Agustín
Dpto. Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

(4) La paciente sintomática: motivos de consulta en atención primaria
M Prats de Puig a, Vicente Font Sastre Jr . Revista Medicina Integral, Vol. 38. Núm. 11. Diciembre 2001

(5) Hiperplasia ductal atípica de mama: correlación de la biopsia percutánea y los resultados de la biopsia quirúrgica. J.L. Lobato∗, J. Moreno, T. Arriba, E. Beiro y M. Lopez-Valverde Servicio de Obstetricia y Ginecología, Hospital de Basurto, Bilbao, Espana. Clin Invest Gin Obst. 2012.

(6) Adenosis, American Cancer Society

(7)  INC, Instituto Nacional del Cáncer, Ministerio de Salud de la Nación

Patología del Aparato Genital Masculino

Vamos a clasificar las patologías del Aparato Genital Masculino, de la siguiente manera para que sea más claro, y luego vamos a reparar en cada una: (1)

TESTÍCULOS

Criptorquidia

Corresponde a la falta de descescenso del testículo
Puede ser unilateral (75%), o bilateral (25%)
La ubicación patológica puede ser: 

1. abdominal, 
2. en el Trayecto Inguinal,
3. en la parte Superior del Escroto

Si no desciende hasta los dos años de edad hay riesgo de:

1. atrofia testicular 
2. esterilidad
3. predisposición a tumores (hasta 40 veces más posibilidades que el resto de la población) (2)

Morfología:

• Macroscopía: testículos firmes, de menos tamaño. Puede acompañarse de hipospadias, o hernias inguinales
• Microscopía: fibrosis de conductos, no hay espermatogénesis (también se ven escasas células en el testículo contralateral), engrosamiento de la membrana basal, hiperplasia de células de Leydig

Orquitis

Es la inflamación del testículo por Gram (-)
Las infecciones pueden ser:

1. Ascendentes: venéreas
2. Descendentes: otras

Las causas pueden ser generalmente:

• Gonorrea
• Chlamidya
• Parotiditis (en adultos, a los 7 días de la parotiditis, se extiende a otras glándulas, como el testículo)
• TBC (epidídimo)
• Sífilis (testículo)
• Granulomatosa (se cree que es autoinmune)

Se manifiesta generalmente como orquiepidimiditis, y presenta inflamación, que puede llevar a la fibrosis y la consiguiente esterilidad (no produce espermatozoides)

Neoplasias Testiculares

 Tumores de Células Germinales:

Seminomatosos

1.Seminoma
Abarca el 50% de los tumores de células germinales. Tiene una diferenciación hacia líneas gonadales, y genera grandes masas, que con frecuencia remplazan a todo el testículo.
Edad: tercera década
A diferencia de los no seminomatosos, tienen mejor pronóstico, ya que son más localizados (E1), y suelen descubrirse en períodos menos avanzados.
Diseminación: linfática
Tratamiento: Son radiosensibles, por lo que se combina cirugía, y radioterapia. Se curan.
Marcadores:  - (+) Fosfatasa alcalina placentaria
                     - (-) Alfa Fetoproteína, y HCG (gonadotrofina coriónica humana, se eleva si hay focos de coriocarcinoma)
Tipos:

• CLÁSICO: células grandes, claras, tabiques fibrosos. Infiltrado linfocitario
• ESPERMATOCÍTICO: células más chicas (espermatocíticas)

Macroscopía: Blanco, blando (en carne de pescado)

No Seminomatosos

 1.Carcinoma Embrionario
Tumor muy indiferenciado y agresivo.
Edad: 20 a 30 años
Puede aparecer asociado a otros tumores. Ej: teratoma
Diseminación: más frecuentemente por vía hemática.
Puede existir en otras ubicaciones de la línea media
Morfología:

• Microscopía: células con patrón alveolar, tubular, células anaplásicas, núcleos muy hipercromáticos
• Macroscopía: masa hemorrágica

Marcadores: (+) gonadotrofina, alfafetoproteína
Tratamiento: Quimioterapia

2. Tumor de Saco Vitelino o Senoendodérmico
Edad: lactantes y niños hasta 3 años
Buen pronóstico. Se extirpa. Si es post puberal: agresivo
Morfología:

• Microscopía: trama reticular. Células germinales con forma glomeruloide. Estructuras: Cuerpos de Schiller-Duval (parece un glomérulo primitivo)
• Macroscopía: aspecto mucinoso

Marcadores: (+) Alfa-fetoproteína

3. Coriocarcinoma
Se origina en la placenta. Muy agresivos
Diseminación: hematógena
Morfología:

• Microscopía: tres componentes= hemorrágico, citotrofoblasto, sincitiotrofoblasto (puede ser monofásico y tenes solo cito o sincitiotrofoblasto, o bifásico y tener ambos)
• Macroscopía: suelen ser pequeños, y no superar en tamaño a un testículo

Marcadores: (+) HCG
Tratamiento: directamente quimioterapia

4. Teratoma
Remeda a las tres capaz embrionarias; maduras, o inmaduras (evolución maligna)
Edad: lactantes y niños en formas puras. Adultos, como formas mixtas.
Evolución:

• Niños: evolición benigna (con potencialidad maligna)
• Post puberales: evolución maligna

Morfología:

• Microscopía: glándulas, cartílago, músculo liso...
• Macroscopía: tamaño grande, aspecto heterogéneo

Tumores Mixtos

1. Teratoma-Carcinoma embrionario-Tumor de Saco Vitelino
2. Seminoma- Carcinoma embrionario
3. Teratoma- Carcinoma embrionario

 
ESTADÍOS
I) Limitado a testículo, epidídimo, o cordón espermático
II) Diseminación a Ganglios linfáticos retroperitoneales o intradiafragmáticos

III) Metástasis por fuera de ganglios retroperitoneales o supradiafragmáticos

Clasificación TNM:

(5)

Tumores de los Cordones Sexuales: estroma gonadal

Insterticiales (de Células de Leydig)
Se dan generalmente entre los 20 y los 60 años, y su importancia reside en que son funcionantes.
Secretan: andrógenos (pubertad precoz) , o andrógenos y estrógenos (ginecomastia). La mayoría son benignos (solo un 10% maligniza), pero como son funcionantes, se extirpan.
Morfología: nódulos <5cm, circunscritos, color dorado y homogéneo- Histológicamente, son parecidos a las células que le dan origen. Presencia de cristaloides de Reinke (bastoncillos)

Androblastomas (de Células de Sertoli) 
Puede incluir además de células de Setoli, a las células de la granulosa.
Puede generar andrógenos o estrógenos, pero de poca importancia (a veces, hay ginecomastia)
Morfología: aspecto de nódulos firmes, blanco grisáceo homogéneo. Histológicamente, estructuras acordonadas (como túbulos seminíferos maduros)
Benigno en el 10% de los casos

Linfomas y Leucemias en testículos
(5%)
Siempre aparece otro foco en otro órgano 

PRÓSTATA

Prostatitis

Es la inflamación de la próstata. Se distinguen tres tipos:

1. Bacteriana aguda o crónica: E. Coli, sondas, citoscopía
2. Abacteriana crónica: sin antecedentes de infección (sin fiebre, etc). Secreción prostática (por masaje prostático) > a 10 leucocitos/campo
3. Granulomatosa: por BCG en cáncer de vejiga (tratamiento alternativo), rotura de cdtos o acinos, también granuloma de cuerpo extraneo por cuerpos amiloides.

Hiperplasia de Próstata

Se origina en la zona de transición de la próstata
NO tiene relación con el cáncer de próstata, es un evento que ocurre casi invariablemente con la edad 
La próstata engloba a la pared de la uretra: estasis urinaria
Morfología: aumento de tamaño, nódulos fibroepiteliales. Prolifera principalmente el estroma.

Tratamiento: Inhibidores de la alfa5-Reductasa
Puede llevar a :

1. Neoplasias intra epiteliales (PIN) - "IN SITU"
2. Compresión de la Uretra

                           - Aumento de fuerza por la vejiga: hiperplasia vesicular
                           - Estasis de Orina: Infecciones
                           - Retardo de inicio de la micción. Goteo urinario

Cáncer de Próstata

Epidemiología: se considera el tercer tipo de cáncer en hombres en orden de incidencia en la República de Argentina, superado solo por el de colon y de pulmón
Más frecuente: adenocarcinoma acinar (periferia)
Raros: Carcinoma de transición: uretra prostática
Predisposición:

1. Antecedentes Familiares
2. Factores Ambientales

Los andrógenos promueven el crecimiento de células cancerosas
La edad se muestra como un factor de riesgo, siendo los mayores de 60 años los afectados con cáncer más agresivo (menos diferenciado, y detectado en estadíos más avanzados) (3)
Patogenia: mutaciones en la línea germinal de BRCA-2 (supresor de tumores)

Evolución:

• Invasión Local: tejido periprostático, vesiculas seminales, base de vejiga
• Metástasis: linfática (obturadores, paraaórticos); hemática (hueso-metástasis osteoblástica-, principalmente columna vertebral, luego costillas, etc)

Estudios demostraron una sobreexpresión aberrante del gel NODAL, de la familia del Factor Transformante Beta. Lo que se buscó fue demostrar que poseía una actividad regulando a los receptores de andrógenos, de manera negativa, atenuando al promotor de PSA.(4)

Adenocarcinoma
Inmunohistoquímica con citoqueratina 
Carcinoma Intraepitelial
(PIN) = In Situ: Neoplasia Intraepitelial Prostática
Epitelio glandular modificado: se reseca la próstata

Detección:

1. Antígeno prostático específico (APS)-específico,  poco sensible . Normal: 4ng/ml
2. Tacto rectal
3. Ecografía- Biopsia. Score de Glisson (según el grado de diferenciación celular, puntajes de I a V, se suman los scores de dos biopsias, dando puntajes de 1 a 10, para decidir el tratamiento)

Infarto de Próstata

Por aumento de celularidad, por inflamación o hiperplasia, impidiendo la perfusión correcta.
Aumentan los niveles sanguíneos de PSA 

PENE

 Anomalías Congénitas

Hipospadias y Epispadias
La primera corresponde a la abertura del orificio uretral en la superficie ventral del pene, y la última en la superficie dorsal.
 Pueden ir acompañadas de otras alteraciones, como falta del descenso testicular, o infertilidad, además de que impiden una correcta micción y eyaculación.

Fimosis 
El orificio del prepucio es tan pequeño que no puede retraerse normalmente. Puede ser congénito, o consecuencia de infecciones repetidas con fibrosis en su curación.
Predispone a infecciones repetidas, y carcinoma

Inflamación

Afectan al glande y al prepucio. Las causas son:

• Específicas: sífilis, gonorrea, chancro blando, granuloma inguinal, linfogranuloma venéreo, herpes genital
• Inespecíficas (balanopostitis): candida albicans, bacterias anaerobias, y piógenas. 

Tumores

Generalmente: carcinoma epidermoide
Lesión precursora: enfermedad de Bowen (Carcinoma In Situ por zona expuesta al sol) = en pene, puede dar eritroplasia de Queirac, o papulosis Bowenoide.

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Bibliografía

(1) Patología Estructural y Funcional, Robbins

(2) Unresolved abdominal mass in an adult cryptorchid testis: a case report
Ali Asghar Darzi,1 Arsalan Aliramaji,1 and Mir Saeid Ramezani Int J Gen Med. 2010; 3: 395–398.
(3)Is Radical Prostatectomy a Useful Therapeutic Option for High-Risk Prostate Cancer in Older Men?
Markus Graefen and Thorsten Schlomm. Oncologist. 2012 September; 17(Suppl 1): 4–8.

(4) Reactivation of Embryonic Nodal Signaling is Associated with Tumor Progression and Promotes the Growth of Prostate Cancer Cells
Mitchell G. Lawrence,1,* Naira V. Margaryan,2 Daniela Loessner,1 Angus Collins,3 Kris M. Kerr,3 Megan Turner,3Elisabeth A. Seftor,2 Carson R. Stephens,1 John Lai,1,** APC BioResource,4 Lynne-Marie Postovit,5 Judith A. Clements,1,# and Mary J.C. Hendrix. Prostate. 2011 August 1; 71(11): 1198–1209

 (5) Pure seminoma: A review and update
Noureddine Boujelbene,1,2,4 Adrien Cosinschi,1 Nadia Boujelbene,3,5 Kaouthar Khanfir,4,1 Shushila Bhagwati,1 Eveleyn Herrmann,1 Rene-Olivier Mirimanoff,1 Mahmut Ozsahin, and Abderrahim Zouhair  Radiat Oncol. 2011; 6: 90.

Neoplasias Renales

 Por sus características, podemos dividirlas en tumores benignas, y malignas. Sin embargo, hay situaciones en las cuales esta división es menos estricta, y los tumores benignos deben ser considerados como cáncer en potencia, ya sea por su tamaño, comportamiento, o características histopatológicas.
A grandes rasgos entonces, podemos hacer la siguiente división de los principales tumores renales:

  Tumores Benignos

1. Adenoma Papilar Renal

   Proliferación epiteliar renal de bajo grado histológico (Células eosinófilas)
   Tamaño: < 5mm. Hasta 2.5-3mm, se considera benigno. A mayor tamaño, se considera un Adenocarcinoma bien diferenciado de gran tamaño.
    No infiltra el parénquima
   Se Considera y se trata como precozmente maligno

2. Hemangioma

   Este tumor de vasos sanguíneos es frecuente en otras localizaciones. Sin embargo, es raro encontrarlo en riñón.  Generalmente son únicos, aunque pueden ser múltiples o bilaterales
   Clínica: puede ser silencioso, o presentar hematuria. Dolor similar a un cólico
   Epidemiología: no tiene preferencia por lugares geográficos, género, ni edad, aunque el 85% de los casos se registra en menores de 40 años (2)
   Ubicación: En la pelvis o en el extremo de la papila
   Variante: Hemangioma Anastomosante, variante capilar que recuenda al tejido sinusoidal esplénico. Como manifestaciones clínicas da hematuria, dolor en los flancos, y síntomas de las vías bajas. Tiene preferencia por el género masculino, y debe hacerse el diagnóstico con cuidado para no confundirlo con un angiosarcoma. (3)

3. Hamartoma

   Masa de tejidos bien diferenciados (cartílago, pelo), ajenos al órgano en donde se encuentran, desorganizados,  de origen común por una célula multipotencial. Raramente produce compresión de alguna estructura vecina

4. Angiomiolipoma

   Tumor constituido por vasos, músculo liso, y tejido adiposo, producido por la mutación de un gen Supresor de Tumores. Puede tener gran tamaño, estar circunscripto pero no encapsulado.
   Clínica: Generalmennte, si hay dolor lumbar o abdominal intenso, con una masa sospechosa,, y con cambios hemodinámicos, aún si no hay hematuria, debe sospecharse un angiomiolipoma (4). Rara vez se presenta como un hematoma en la región lumbar. Una complicación en la hemorragia retroperitoneal
   Diagnóstico: difícil. Principalmente con una TAC.
   Afecta: principalmente a mujeres, mayores de 40 años
   25-50% asociado a esclerosis tuberosa (Sme. Neurocutáneo: epilepsia, retraso mental y lesiones cutáneas)
    

5. Oncocitoma

   Benigno (existe un solo caso de metástasis hepática) e infrecuente (7%). Origen de Células intercaladas tipo A de los conductos colectores
   Macroscopía: sólidos, pardos, con centro fibroso. Tamaño variable, circunscritos y encapsulados. Generalmente masas solitarias (5)
   Microscopía: células poligonales de abundante citoplasma eosinófilo y granular, en nidos de túbulos. Cicatroz central que lo hace parecer una necrosis
   Clínica: hematuria, dolor en los flancos. 
   Diagnóstico: Tomografía computada, o resonancia magnética

6. Tumor de Células Yuxtaglomerulares 

   Afecta generalmente a adolescentes y adultos. Asociado a hipertensión e hipokalemia, ya que aumenta la producción de renina por parte del tumor.
   Macroscopía: masa sólida, encapsulada fibrosa. Amarillo bronceado con frecuenets hemorragias
   Microscopía: células poligonales monótonas, en túbulos de aspecto normal. Protogránulos de renina.
   Mutación: deleciones en los cromosomas 9 y 11 son frecuentes
   Marcadores: renina, vimentina, y CD34.
   Puede malignizar.  (6)
    

Tumores Malignos

1. Carcinoma de Célular Renales, o Hipernefroma, o Tumor de Grawitz

   Derivan del epitelio renal
   Incidencia: 2-3% de los cánceres. Comprende el 85% de los cánceres renales
   Epidemiología: adultos mayores de 60 años, prevalece el sexo masculino sobre el femenino 2:1 . Area geográfica principal, son los países occidentales (principalmente Estados Unidos y países de Europa)
   Factores de Riesgo:
   
   •  Obesidad (por aumento de estrógenos)
   • Dieta rica en grasas, y pobre en frutas y vegetales
   • HTA
   • Infecciones Urinarias
   • Ocupacional: asbesto, cadmio, metales pesados
   • Quistes en pacientes sometidos a diálisis
   • Genética
   • Pacientes con Sme de Von Hippel Lindau (Angiomatosis familiar Cerebeloretiniana)
   Metástasis: Pueden darse en un paciente asintomático, e incluso años despues de una supuesta nefrectomía curativa. Son generalmente vasculares, y se dan en:         

• Pulmones (76%)
• Hueso (42%)
• Hígado (41%)
• Cabeza y cuello (14.3%) : tiroides, linfáticos cervicales, mandíbula, tracto nasosinusal, y piel de la cabeza

    (7)

          Causas: - 4% genéticas: cánceres familiares con un patrón de herencia Autosómico Dominante                       -Según Origen molecular se clasifican en:

• CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS NO PAPILAR

          70-80% de los cánceres de células renales. Unilateral
          95% esporádicos.
          Hereditarios: 
          Familiares: asociados a Von Hippel Lindau: mutación en la línea germinal en el gen de VHL (supresor de tumores), y el segundo alelo por mutación somática
          Morfología:
             Macroscopía: Cortical bien delimitada (pseudocápsula). Amerillento, con hemorragia, necrosis o                                      calcificación.
             Microscopía: Células del TCP. Grandes, citoplasma claro eosinófilo (PAS +, Oil Red +)                                   Patrón arquitectural sólido, acinar, quístico, seudopapilar, tubular o sarcomatoide

• CARCINOMA PAPILAR DE CÉLULAS RENALES

         10-20% esporádico. Asociado a quistes de hemodiálisis crónica.
         Bilaterales y multifocales
         Ocurren en formas familiares y esporádicas: mutación en protooncogén MET (receptor tirosin quinasa  para el factor de crecimiento hepatocitario), que induce a proliferacion de células tubulares. También puede asociarse a mutaciones cerca de c-MYC
         Morfología: 2 tipos=

1. Crecimiento en patrón papilar. Células pequeñas, citoplasma pálido, macrófagos espumosos y cuerpos de Psamoma (gránulos calcificados)
2. Papilas con epitelio pseudoestratificado, células más grandes, citoplasma eosinófilo y más anaplásicos.

Papilar tipo 1

    

Papilar tipo 2

• CARCINOMA RENAL CROMÓFOBO

         Son los menos habituales (5-7%).
         Derivan de las células intercaladas de los conductos colectores
         Mutaciones: pérdida de cromosomas enteros (1,2,6,10,13,17,21)
         Histológicamente relacionados con el cromocitoma
         Morfología:

            - Macroscopía: Nódulo bien delimitado. Homogéneo, pardo amarronado
                                    Sin hemorragia ni necrosis
            -Microscopía: Proliferación difusa de células de citoplasma eosinófilo abundante, con área perinuclear clara. Mucinas ácidas: hierro, coloidal +

1. Nefroblastoma o Tumor de Wilms 

 Más frecuente en niños de 2 a 5 años.
 Deriva de células del blastema nefrogénico
Tumores bilaterales a temprana edad. Se asocia a malformaciones congénitas urogenitales. Asociado a restos nefrogénicos.
No tiene muy mal pronóstico. Sin embargo, hay riesgo aumentado en:

• Sindrome de WAGR: deleción en el cromosoma 11, que predispone a los afectados a desarrollar Tumor de Wilms, aniridia (ausencia de iris), transtornos genitourinarios, y retraso mental.
• Sindrome de Denys-Drash: pseudohemafroditismo masculino, tumor de Wilms y glomerulopatía con rápida progresión a la insuficiencia renal terminal, es producido por una mutación en el gen supresor TW1 localizado en el cromosoma 11p 13.
• Sindrome de Beckwith Wiedemann: mutaciones en genes reguladores del crecimiento en el cromosoma 11. Los pacientes presentan de forma típica onfalocele, macroglosia, y peso elevado al nacer.

Teoría de los dos golpes:

• Deleción en línea germinal del gen WT1
• Mutación o desplazamiento en el segundo alelo de WT1

Morfología:
     - Macroscopía: masa grande, bien delimitada
     - Microscopía: Histología trifásica. Contiene blastema (células indiferenciadas), mesénquima (puede incluir cartílago, tejido fibroso, y adiposo), y epitelio.

Tumor de Wilms, componente epitelial en medio del cual se identifican células grandes, muy llamativas, con mitosis claramente atípicas, multipolares, indicativas de anaplasia. Es necesario evaluar la extensión y localización de las áreas con anaplasia para determinar si es focal o difusa

Clínica: Masa abdominal, hematuria, dolor abdominal. Puede haber obstrucción intestinal, con HTA. Sindrome de repercusión general.

Tratamiento: Nefrectomía y quimioterapia. Supervivencia: 2 años.

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Bibliografía:

(1) Robbins, Patología Estructural y Funcional

(2) Cavernous hemangioma of the kidney: A report of two cases and review of the literature
Somika Sethi, Vikash Agarwal, and Prem Chopra. Urol Ann. 2012 Sep-Dec; 4(3): 187–190.

(3) Anastomosing hemangioma of the kidney: a case report of a rare subtype of hemangioma mimicking angiosarcoma and review of the literature. Ming Zhao, Changshui Li, [...], and Ke Sun.  Int J Clin Exp Pathol. 2013; 6(4): 757–765.

(4) Angiomiolipoma renal complicado como causa de dolor lumbar: Caso clínico. Melissa Cifuentes1,2, Félix Calleja1,3, José Hola1,3, Antonio Daviú 1,2, Danilo Jara2, Humberto Vallejos4. Rev Méd Chile 2008; 136: 1031-1033

(5)  Renal oncocytoma: experience of Clinical Urology A, Urology Department, CHU Ibn Sina, Rabat, Morocco and literature review. Marwane Andaloussi Benatiya, Ghizlane Rais, [...], and Mohammed Faik. Pan Afr Med J. 2012; 12: 84

(6)Review of juxtaglomerular cell tumor with focus on pathobiological aspect. Naoto Kuroda, Hiroko Gotoda, [...], and Zoran Gatalica. Diagn Pathol. 2011; 6: 80.

(7) Cervical lymph node metastasis in renal cell carcinoma
Mahmut Özkiriş, Utku Kubilay, and Ozan Seymen Sezen. J Oral Maxillofac Pathol. 2011 May-Aug; 15(2): 211–213

Enfermedades Quísticas del Riñón

La presencia de quistes renales en una persona sana tiene poco importancia clínica, sin embargo, puede ser el preludio de una falla renal posterior, ya que se asocian con albuminuria, hipertensión, el hiperfiltración.
Muchas veces son asintomáticos, y su diagnóstico se basa en estudios como Tomografía Computada con contraste, ya que puede detectar quistes pequeños, y definir su ubicación (cortical, medular, parapelvicos), así como la vasculatura en quistes malignos. (1)

Origen de las enfermedades Quísticas Renales:

• Hereditarias
• Del desarrollo (fetal)
• Adquiridas

Epidemiología 
El riesgo de malignidad aumenta en los hombres más que en las mujeres, de edad menores a los 50 años, y con un quiste > a 2cm.  (2)
 La forma más común de quistes renales son los quistes simples y la enfermedad quística adquirida (generalmente asociada a diálisis).

Clasificación (3)

DISPLASIA QUÍSTICA RENAL 

Alteraciones en la diferenciación del Metanefros
Características:

1. Presencia de estructuras anormales: cartílafgo, mesénquima indiferenciado, conductillos colectores inmaduros).
2. Organización lobular anormal
3. Uni o bilateral

Morfología  
Macroscopía

• Riñón grande, irregular, poloquístico
• Quistes de diferentes tamaños
• Posible atresia u obstrucción pieloureteral

Microscopía

• Epitelio quístico plano
• Presencia de nefronas inmaduras
• islotes de mesénquima indiferenciado

Evolución
 Sin tratamiento: evoluciona hacia insuficiencia renal
 Tratamiento: nefrectomía

ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA DEL RIÑÓN AUTOSÓMICA DOMINANTE (del adulto)

Numerosos quistes en ambos riñones y en otros órganos.
Patrón de Herencia: Autosómico dominante con alta penetrancia
 Patogenia
 Mutaciones en genes PKD (polycystic Kidney Disease)

1. PDK1 (85% de los casos) proteína policistina 1 = proteína transmembrana asociada con interacciones célula-célula, y célula-matriz
2. PDK2 (10%) proteína transmembrana asociada con canales de Calcio y Sodio
3. PDK3 se desconoce

Hay diferenciación anormal y proliferación constante de células. Secreción de líquido por las células epiteliales quísticas; MEC anormal. Producción de mediadores de la inflamación, y fibrosis
Morfología
Macroscopía

• Masa de quistes sin parénquima intermedio
• Riñones de hasta 4kg
• Quistes en médula y corteza. Suelen ser uniloculados, de tamaño muy variable: desde milímetros a varios centímetros, no comunican entre sí y contienen líquido claro, amarillo, ocre, marrón o con contenido gelatinoso; en algunos quistes hay hemorragia

Microscopía

• Nefronas funcionantes entre quistes
• Quistes: el epitelio varía según la porción tubular que le dio origen. Líquido seroso, turbio o hemorrágico. Por microscopía electrónica se demuestra pérdida de microvellosidades apicales e interdigitaciones celulares laterales; la membrana basal suele estar engrosada o multilaminada. (4)

Clínica

• Asintomáticos, o con disuria, hematuria, emisión de coágulos que provocan cólicos
• Proteinuria, poliuria e HTA
• Quistes en otros órganos: hígado, bazo, páncreas, pulmones
• Polígono de Willis: aneurismas
• Prolapso de la válvula mitral
• Insuficiencia renal crónica

ENFERMEDAD POLIQUÍSTICA RENAL AUTOSÓMICA RECESIVA (infantil)

  Quistes pequeños en médula y cortesa. Coexistencia con lesiones hepáticas (fibrosis).
 Formas: perinatal, neonatal, infantil y juvenil
Patrón de herencia: Autonómico recesivo
Morfología
Macroscopía

• Quistes en médula y corteza
• Aspecto de una esponja
• Conductos dilatados

Microscopía

• Dilatación sacular de túbulos colectores
• quistes: epitelio cuboideo (túbulo colector)

Clínica

•  Insuficiencia renal
• Principalmente manifestaciones hepáticas: hipertensión portal, y esplenomegalia

• Los riñones son palpables y tienden a crecer.
• La orina muestra proteinuria leve y baja densidad: es característico el defecto de concentración de la orina.
• La severidad de la anemia normocítica, normocrómica va paralela al grado de insuficiencia renal. Es frecuente la hipertensión arterial sistémica.

ENFERMEDAD QUÍSTICA ADQUIRIDA (asociada a diálisis)

 Quistes corticales o medulares  de 0.5 a 2 cm
 Puede presentarse en pacientes con daño renal crónico que no están en diálisis, pero lo usual es que estén en hemodiálisis o en diálisis peritoneal (en el 80% de pacientes en diálisis por 4 años). Su incidencia incrementa con la duración del tiempo en terapia dialítica.
Patogenia
Desconocida
Morfología 
Macroscopía

• Tamaño variable
• Quistes similares a los quistes simples, pero numerosa cantidad

Microscopía

• Epitelio tubular hiperplásico. Simple plano, o cúbico
• Pueden haber proyecciones papilares
• Contienen cristales de oxalato cálcico

Clínica
Asintomática. Puede haber hematuria, y si son lo suficientemente grandes pueden causar dolor abdominal

QUISTES RENALES SIMPLES

Quistes solitarios o múltiples. 1-10cm. Fuera de contexto de una enfermedad poliquística o una insuficiencia renal crónica

Incidencia
Mayor incidencia en pacientes mayores a 50 años; o aquellos con arterioesclerosis y fibrosis intersticial.

Morfología
 Macroscopía

• Membraba grisácea
• En corteza o médula
• Esféricos u ovoides
• Uniloculados, pero pueden tener septos internos

Microscopía

• Epitelio simple cúbico o aplanado

Clínica
 Sin importancia, salvo en hemorragias.

 

ENFERMEDADES QUÍSTICAS DE LA MÉDULA RENAL

Dos presentaciones principales

1. RIÑÓN EN ESPONJA MEDULAR

Dilataciones quísticas en túbulos colectores y médula.
Calcificación de túbulos y cálculos urinarios. Función renal normal
Morfología

• Conductos papilares dilatados
• Quistes: epitelio cúbico o de transición
• Sin fibrosis

    2.  COMPLEJO NEFRONOPTISIS- ENFERMEDAD QUÍSTICA MEDULAR URÉMICA
Características

•  Quistes medulares
• Atrofia túbular cortical
• Fibrosis intersticial

Patogenia
Mutación en genes para proteínas de interacción Célula-célula
Tipos:

•  I: Esporádica, No familiar
• II: Nefroptisis Juvenil Familiar (NJF)
• III: Displasia Renal-retiniana
• IV: Enfermedad quística medular de comienzo en el adulto

Morfología
Macroscopía

• Riñones pequeños, superficie granulosa y deprimida
• Quistes medulares

Microscopía

• Quistes: epitelio plano o cúbico; rodeados por células inflamatorias o tejido fibroso
• Corteza: atrofia tubular
• Estructura glomerular conservada

Clínica
Poliuria, polidipsia- Disminuye el Na y hay acidosis tubular
Progreso hacia insuficiencia renal en 5-10 años

 
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Bibliografía:

(1) Characteristics of Renal Cystic and Solid Lesions Based on Contrast-Enhanced Computed Tomography of Potential Kidney Donors.Andrew D. Rule, M.D., M.Sc., Kewalee Sasiwimonphan, M.D., [...], and Terri J. Vrtiska, M.D. Am J Kidney Dis. 2012 May; 59(5): 611–618.

(2) Differential Diagnosis of Complex Renal Cysts Based on Lesion Size along with the Bosniak Renal Cyst Classification.Hyun Ho Han, Kyung Hwa Choi, [...], and Woong Kyu Han  Yonsei Med J. 2012 July 1; 53(4): 729–733.

(3) Robbins, Patología Estructural y Funcional

(4) Enfermedad Quística del Riñón, Urología de Rosario, Argentina