Cavidad Oral

 La cavidad bucal está limitada hacia delante y hacia los lados por las arcadas gingivodentarias, hacia arriba por la bóveda palatina, compuesta por el paladar oseo en su parte anterior, y el blando hacia posterior; y hacia abajo por el piso de la boca. Hacia atrás, se comunica con la faringe por un orificio circunscrito por el velo del paladar, los pilares anteriores del velo y la base de la lengua llamado istmo de las fauces.

Esta revestida por la mucosa bucal, que comprende la encia, que es la porcion fija cubriendo las raices alveolares, y la mucosa propiamente dicha, que es la parte movil, e incluye a los carrillos a ambos lados de la cavidad, con distintos repliegues mucosos conectivos como los frenillos. A su vez esta llena de glandulas salivales menores tapizando toda la cavidad y revistiendo la lengua, entre las cuales se destacan las fungiformes, filiformes, caliciformes, y las foliaceas. Anexas a la cavidad tambien hay glandulas salivales mayores, entre las cuales se destacan la Parotida, cuyo conducto (Stennon) atraviesa el Buccinador y desemboca en el segundo molar superior, la Submaxilar, y la Sublingual.

 A su vez tiene tejido linfatico especializado, comprendido por la porcion faringea del MALT, con su mayor expresion en las amigdalas lingual y palatina, esta ultima ubicada en la fosa palatina, entre los pilares del velo del paladar.

Voy a hacer la siguiente descripcion dividiendo la patologia de tejidos blandos, de la de tejidos oseos. Esto es porque los quistes, tumores, malformaciones, y distintas lesiones de tejido oseo que se dan en la boca son unicas y no se repiten en ningun otro hueso del cuerpo, ya que derivan de los distintos tejidos que forman las piezas dentarias. 

TEJIDOS BLANDOS

Lesiones Ulcerativas e Inflamatorias

ULCERAS AFTOSAS
 Lesiones excavadas, dolorosas, que representan erosiones superficiales de la mucosa bucal. Pueden estar rodeadas de un anillo eritematoso, y cubiertas de un exudado gris blanquecino .
-Ubicacion: normalmente en el paladar blando, piso de boca, carrillos y bordes laterales de la lengua.
-Patogenia: pueden darse por una infeccion virica, en inmunodeprimidos, por estres, fiebre, o por una enfermedad intestinal inflamatoria. En pacientes en los cuales se desconoce la causa, se sospecha un origen autoinmune. (2)
La Estomatitis Aftosa Recurrente, se caracteriza por multiples aftas, con piso blanquecino o amarillento, en pacientes jovenes o adolescentes, que tiene como factores predisponentes:

• Genetica
• Tabaco
• Farmacos (IECA, fenobarbital, etc)
• Ciertos Alimentos
• Enteropatia Sensible al Gluten
• Deficiencia de hierro, Vit B12, Acido Folico
• Cambios hormonales
• Stress
• Lauril sulfato de Sodio, contenido en los dentifricos (3)

INFECCION POR VIRUS HERPES

 Es uan estomatitis producida por el VHS-1, de transmision por ocntacto de persona a persona, con una alta prevalencia mundialmente. El virus ingresa, se replica e infecta, y sufre periodos de latencia con posteriores reactivaciones a lo largo de la vida, alojandose en los nervios, principalmente el Trigemino.

 La sintomatologia reaparece ante estimulos como el stress, el frio, la exposicion al sol, traumatismos, o infecciones del tracto respiratorio. Aparecen vesiculas, cuyo liquido tiene la mayor carga viral, para progresar a costras con menor inoculo infectivo, y luego curan espontaneamente.

 Microscopicamente, se desarrollan inclusiones viricas acidofilas intranucleares, y las celulas adyacentes pueden fusionarse para formar policariones multinucleados. Hay necrosis, y edema, responsables de la formacion de las vesiculas que se ven macroscopicamente.

CANDIDIASIS ORAL
Provocado por Candida Albicans, una levadura que se encuentra como flora habitual en el 40% de las personas, pero en inmunocompetentes no causa manifestaciones, salvo en lactantes o ancianos; y que puede manifestarse como muguet (candidiasis pseudomembranosa),  y ser un signo de alarma para detectar una inmunodeficiencia, por lo que se considera una micosis oportunista, que puede extenderse hacia el esofago y el resto del organismo.
Morfologia: placa blanca adherente, seudomembranosa, que al rasparse presenta una base eritematosa granular. Por microscopia se ven cuerpos fungicos adheridos a la mucosa subyacente, en forma de pseudohifas

SIDA Y SARCOMA DE KAPOSI
 Estos pacientes inmunodeprimidos son vulnerables a manifestaciones bucales por infecciones que normalmente el sistema inmune combatiria. Es frecuente la candidiasis oral en pacientes con SIDA, vesiculas herpeticas, e incluso leucoplasia vellosa, que consiste en placas confluentes, vellosas y blancas en la mucosa oral, producidad por el Viris de Epstein Barr en inmunocomprometidos.
 Los afectados con Sarcoma de Kaposi, presentan masas purpuras nodulares dentro de la boca, como primeras manifestaciones de su patologia.

Leucoplasia y eritroplasia

Placa hiperqueratosica en la mucosa bucal, bien delimitadas, por un engrosamiento epidermico, que no pueden desprenderse, y se distinguen a las de otras enfermedades como la candidiasis. 

Ubicacion: borde bermellon del labio inferior, mucosa bucal, , y paladar duro y blando, y piso de la boca. 

Individuos Suceptibles: ancianos

Etiologia: desconocida, pero se destacan como factores de riesgo el tabaquismo (probablemente asociados a una coinfeccion con HPV), friccion cronica (Ej, dentaduras), y alcohol.

Riesgo de malignidad: 3 a 25% de transformacion a carcinoma epidermoide, mayor en labio y lengua, y si presentan displasia. 

 Se distinguen dos tipos, la vellosa, y la verrugosa. La primera no se relaciona con el cancer oral, mientras que la verrugosa es insidiosa y tiene riesgo de malignidad.

 La Eritroplasia se muestra como zonas atercipleladas rojizas, circunscriptas y a veces granulares. Pueden estar elevadas, y su alteracion histologica es la de una atipia. La lesion evoluciona hacia la malignidad en mas de la mitad de los casos 

Canceres de la Cavidad Oral y Lengua

Predomina el Carcinoma Escamoso. Los factores de Riesgo para el mismo son:

• Leucoplasia, eritroplasia

• Tabaquismo

• HPV 16 y 18

• Consumo de Alcohol

• Irritacion prolongada

Su biopsia es facil de realizar, y se tienen en cuenta los siguientes criterios:
- Lesiones crónicas que no sanen dentro de 7 a 10 días.
- Lesiones de crecimiento rápido o que aceleren su crecimiento después de un tiempo.
- Lesiones de etiología poco clara al examen clínico.
- Masas o nódulos palpables en tejido blando persistentes en el tiempo.
- Lesiones recurrentes.
- Lesiones con base de implantación profunda o indurada que se pierde en los planos subyacentes.
- Determinación de patología sistémica no detectada y que tiene signos bucales. 

 Son raros, pero mortales en la mitad de los casos, especialmente porque suelen ser de diagnostico tardio

Enfermedades de las Glandulas Salivales

SIALOADENITIS

 Es la inflamacion de las glandulas salivales, de origen infeccioso, traumatico, o autoinmune.

Entre las distintas causas de esta lesion encontramos:

1. Mucocele, que se da por la obstruccion de un conductillo glandular, con la acumulacion de secrecion
2. Parotiditis viral
3. sialoadenitis bacteriana (por deshidratacion u obstruccion por un calculo, que induce a la proliferacion bacteriana de S.Areus y Str. Viridans)
4. Sjogren, en las autoinmunitarias (xerostomia, y queratoconjuntivitis)

Sea cual fuere la causa, puede producirse necrosis , abscesos, e inflamacion recurrente con intentos de regeneracion. 

TUMORES DE LA GLANDULA SALIVAL

 Predominan los de la glandula parotida (80% de los casos), y en estos casos son benignos, mientras que los de las glandulas submaxilares son menos pero suelen ser malignos. 

El mas frecuente de las parotidas es el adenoma pleomorfo, o tumor mixto de la glandula salival, que en general es benigno. Puede ser multicentrico, y tiene riesgo de recidiva. Su origen es de laas celulas mioepiteliales (tinen capacidad multipotencial); y puede ser:

1. mixomatoso
2. mucinoso
3. cartilaginoso

Si maligniza, lo hace hacia un carcinosarcoma, o si solo maligniza la parte epitelial, sera un carcinoma ex  adenoma pleomorfo.

 Está también el tumor de Warthie, mucho menos frecuente ( Cistoadenoma linfomatoso papilar), que como su nombre indica, hace quistes, foliculos linfaticos en las papilas, con células oxínticas símiles a las apocrinas. No tiene riesgo de recidiva.

Dentro de los Carcinomas, encontramos:

• Mucoepidermoide: muy agresivo, recidiva, afecta mucho al facial, es estratificado y secreta moco
• Adenoide Quístico.

TEJIDOS ÓSEOS

 Como ya mencione, la patología de tejidos óseos de la cavidad oral merece una atención aparte, y su patogenia es tan variada, desde defectos en la embriogénesis, hasta traumatismos e infecciones. Se pueden dividir en dos grandes grupos, odontogénicos, si derivan del órgano dentario, y no odontogénicos, si derivan del maxilar. A su vez, destacamos dos grupos importantes: los quistes, y los tumores, pudiendo hacer un grupo aparte con los pseudoquistes, es decir, sin tener un revestimiento epitelial propio, tienen su líquido contenido en un tejido fibroso, y en las propias paredes del maxilar. Los brotes de ectodermo que dan los esbozos de dientes, se separan de la capa germinativa que les dio origen, y se sumergen en el mesénquima, pero muchas veces, ese epitelio que queda incluido genera esta patología. Como es del neuroectodermo, cada parte especializada del mismo va a generar distintas patologías.  (5)

QUISTES

Son cavidades revestidas por epitelio, que secretan un líquido que vuelcan hacia su interior, que puede ser seroso, con queratina, colesterol, etc, y en una imagen radiológica va a dar una forma circular, ya que por Ley de Pascal, la presión hidrostática que se da, y que aumenta por ósmosis por el epitelio descamado, permite su crecimiento con igual presión en todas direcciones. 

1. Odontogénicos:

 INFLAMATORIOS: por acumulación de bacterias

• Periapical: está casi siempre en la punta de una raíz, porque a través del conducto llega la infección.
• Lateral: igual al anterior, pero en un conducto anómalo lateral a la raíz
• Residual: originado por la necrosis, la gangrena pulpar, pero que una vez extraida la raíz, no se limpió bien el alveolo, y queda  la lesión quística, con autonomía (crece sin la causa que lo originó). Tiene un líquido con cristales de colesterina, más el epitelio que se va descamando, que aumenta la ósmosis y atrae líquido del tejido intersticial, haciendo crecer el quiste. 

 EMBRIONARIOS

• Dentígero: cuando se forma la corona del diente, todavía no erupcionó, está cubierta por un saco pericoronario, que ya está atrofiado (formó el esmalte). Muchas veces, este diente permanece retenido en el maxilar, y por un estímulo desconocido (puede ser inflamatorio, compresivo, genético), comienza a acumular líquido entre la corona del diente y el saco pericoronario. Igualmente que el residual, por aumento osmótico comienza a acumular líquido. Desplaza el diente formado, o cambia la posición de otro ya en la boca; puede también reabsorber una raíz; y crece a expensas de reabsorber el hueso, desplazando la tabla cortical ("sopla la tabla ósea") siedo muy voraz, ya que es una característica propia de los tumores, y puede derivar a un Ameloblastoma (al formar cordones epiteliales, redes)
• De Erupción: en los chicos, en el recambio dentario, se ve una ampolla azulada. Es el mismo quiste dentígero, que como ya no tiene cubierta ósea, empuja se ve en la cavidad bucal. Se puede hacer una cirugía, y se drena mucho exudado quístico, cristales de colesterina, sangre (que da el color azul). 
• Queratoquiste

2. No Odontogénicos:

 FISURARIOS: en la embriogénesis de la cavidad bucal, al unirse los mamelones (teníamos el nasal medio, el nasal lateral, y el del primer arco branquial para el maxilar inferior) forman la cavidad oral. Si en su unión, no desaparece el epitelio primitivo que cubre los mamelones, esos islotes o grumos epiteliales que no se atrofio, pueden llegar a formar los quistes nasolabial (entre la nariz y el labio superios, NO en la línea media, y puede confundirse con una infección del incisivo lateral), globulomaxilar (en la zona del canino, que la OMS ya está desechando en su clasificación), maxilar medio (en la sínfisis).

PSEUDOQUISTES: no tienen epitelio, pero si tienen la cavidad con líquido envuelta por tejido fibroso. Al no tener descamación epitelial que actúa como partículas osmóticas, no tienen un crecimiento hidráulico como explique antes, y no se va a ver circular radiológicamente, sino que va a ser amorfo

1. Traumático o Hemorrágico: en personas jóvenes, por un trauma, que produce una hemorragia en el interior del maxilar, con un coágulo que no organiza, quedando una cavidad no muy definida, sin cortical radiopaca, que crece lentamente. 

2. Latente o Estático ( de Stafne) : cuando se forma el maxilar, las glándulas salivales pueden generar un acino aberrante o supernumerario, que se alega de la glándula principal, y el hueso calcifica por encima quedando una cueva con la glándula en su interior, que comunica con la glándula principal, pero no crece más. Está siempre debajo del conducto dentario inferior, como todas las lesiones no odontogénicas. 

3. Oseoaneurismático: cavidad parecida al traumático, pero acá si contiene vasos tortuosos, se considera una falla en la anastomosis arteriovenosa. No crece más, y tiene una cubierta epitelial. 

TUMORES

1. Odontogénicos

Benignos: 

• Epiteliales sin ectomesénquima
• Epiteliales con ectomesénquima con o sin tejidos duros dentales

• Ectomesenquimales con o sin inclusión de epitelio odontogénico 

Malignos:

• Carcinomas y Sarcomas Odontogénicos

El Ameloblastoma es el más importante, que, si bien es benigno, se lo considera de bajo grado de malignidad, porque es muy infiltrante, muy recidivante, no tiene una cápsula que lo envuelva; pero no da metástasis; y no tiene tantas características citológicas de malignidad. Debe ser extirpado con margen.

2. No Odontogénicos

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Bibliografia:

(1) Aprille, Figun y Garino. Anatomia Odontologica Orocervicofacial

(2) Robbins, Patologia Funcional y Estructural

(3) Recurrent aphthous stomatitis. L Preeti, KT Magesh,1 K Rajkumar, and Raghavendhar Karthik . J Oral Maxillofac Pathol. 2011 Sep-Dec; 15(3): 252–256.

(4) PATOLOGIA DE LA MUCOSA ORAL . Nelson Lobos Jaimes-Freyre. Profesor Titular del Departamento de Patología y del Instituto de Referencia de Patología Oral de la Facultad de Odontología, Universidad de Chile

(5) Patología Oraly Maxilofacial Contemporánea. Philip SAPP. Lewis Eversole. George Wysocki. Ed. Elsevier Mosby. Segunda Edición.