El tracto digestivo está formado por un tubo único, que con variaciones morfológicas, ensanchamientos, y especializaciones de sus superficies, conservan en su mayoría la estructura básica de sus paredes en los distintos órganos:
- Mucosa
- Submucosa
- Muscular
- Serosa
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| Esquema general de las capas del tracto digestivo |
Se divide, de cefálico a caudal, en las distintas porciones: esófago, estómago, intestino delgado (duodeno, yeyuno, e íleon), intestino grueso (colon ascendente, transverso, descendente, sigmoideo, y recto), terminando finalmente en el ano.
En el estadio más primitivo de su desarrollo, el aparato digestivo suele dividirse en tres partes: el intestino proximal, el intestino medio y el intestino distal. (1)
El intestino proximal da lugar al esófago, el estómago, la mitad proximal del duodeno, el hígado y el páncreas.
El intestino medio da lugar a la mitad distal del duodeno, el yeyuno, el íleon, el ciego, el apéndice y parte del colon. El endodermo del intestino distal da lugar al resto del colon y al recto hasta la línea ano-rectal.
En este estadio embrionario, el tubo digestivo está envuelto por el mesenterio. El mesenterio ventral degenera durante el desarrollo excepto en el intestino proximal. El mesenterio dorsal está formado por una doble capa de mesotelio que suspende al aparato digestivo. Una capa de mesotelio se alinea con la cavidad celómica (la futura cavidad peritoneal) formando el peritoneo parietal, que se alinea con la somatopleura y el peritoneo visceral, alineado con la esplacnopleura (pared del aparato digestivo compuesta de mucosa, submucosa y dos láminas de músculo).
ESÓFAGO (2)
Malformaciones Congénitas
AGENESIA
Esta falla en la embriogénesis es rara, y es incompatible con la vida.
ATRESIA
Es la falta de un segmento de órgano, y en su lugar hay un cordón sin luz, con extremos en fondo de saco
FÍSTULA
Generalmente traqueoesofágica, se da cuando se comunica un extremo con la tráquea.
Estas últimas dos patologías casi siempre se dan asociadas y acompañadas de otras malformaciones congénitas. Hay peligro de aspiración y asfixia, neumonía, y desequilibrios hidroelectrolíticos.
ESTENOSIS
Desarrollo fibroso de la submucosa esofágica, con adelgazamiento de la muscular y la serosa.
Causas: cicatrización de una lesión (Ej: reflujo, radiación)
Síntomas: disfagia, primero para sólidos, luego para todos los alimentos.
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| Estenosis Congénita |
MEMBRANAS ESOFÁGICAS
Protruciones semicirculares hacia la luz, con un eje fibroso, revestido de epitelio que es escamoso en la parte superior (membranas); o cilíndrico en la unión gastro-esofágica (Anillos de Schatzki).
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| Anillo de Schatzki |
Lesiones por Disfunciones Motrices (Neuromusculares)
ACALASIA
Tiene tres características: aperistaltismo, relajación parcial del esfínter esofágico inferior sin deglución, e hipertonía del esfínter esofágico inferior en reposo.
Su patogenia es desconocida, pero se pueden diferenciar dos tipos:
- Primaria: por degeneración nerviosa del X y del núcleo motor dorsal del X
- Secundaria: por enfermedades que afectan la la conducción del plexo mientérico (Chagas), o transtornos de los núcleos motores (poliomielitis, cirugías)
Morfología:
- Microscopía: pared normal o con úlceras y/o cicatriz fibrosa
- Macroscopía: si es primaria, dilatación del esófago por encima del EEI
Riesgo: carcinoma epidermoide (5%)
HERNIA DE HIATO
Separación de los pilares del diafragma, que permiten la protrusión del estómago por el hiato esofágico
Tipos:
- 95% Axial (Por Deslizamiento) : la porción superior sube por encima del diafragma
- 5% No Axial (Paraesofágica) : una porción de la curvatura mayor penetra por el hiato diafragmático
Causa: desconocida
Síntomas: Reflujo gastroesofágico, pirosis, regurgitación hacia la cavidad bucal
Complicaciones: úlceras, hemorragias, perforación, estrangulación
DIVERTÍCULOS
- Verdaderos: evaginación de todas las capas de la pared
- Falsos: evaginación solo de mucosa y submucosa.
Según Región:
- Divertículo de Zenker: Inmediatamente por encima del EE (por transtornos motores cricofaríngeos). Su complicación es la retención de alimentos, con regurgitación y aspiración.
- Divertículo por tracción: centro del esófago (congénitos, cicatrizales, y por disfunciones motoras). Pueden ser asintomáticos
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| Divertículo Esofágico |
- Divertículo epifrénico: inmediatamente por debajo del EEI; por falta de coordinación entre peristaltismo y la relajación del EEI. Su problema es la regurgitación de líquido por la noche.
LACERACIONES
(Sme de Mallory Weiss)
Desgarros longitudinales en la unión gastroesofágica por: alcohol, hernias de hiato ocultas, etc.
Morfología:
- Macroscopía: laceración lineal que comprende la mucosa, y puede llegar hasta a perforar el órgano
- Microscopía: signos de traumatismo, hemorragia, inflamación inespecífica
Clínica: hemorragia digestiva alta (5-10% de las hemorragias)
Tratamiento: ceden solas, o tratamiento paliativo (vasoconstricción, transfusiones).
Esofagitis
Es la inflamación del esófago, y puede tener distintas causas:
- Microbiano(bacterias; virus = VHS, CMV; hongos = candidiasis)
- Por reflujo (más frecuente) = Esófago de Barrett
- Laceraciones de Mallory Weiss
Otras causas de esofagitis:
- Ingesta de ácido/álcalis (niños, accidente, intento de suicidio)
- Tabaquismo
- Radiaciones (Ej, por linfoma o cáncer de mama)
- EICH (Enfermedad de Injerto Contra Huésped).
Síntomas: pirosis, regurgitación, dolor torácico retroesternal, hematemesis o melena.
Morfología:
- Microscopía: erosiones aisladas o confluentes y/o úlceras con exudado inflamatorio en el tercio inferior del esófago
- Macroscopía: mucosa que puede verse normal, o hiperémica y con edema
Esofagitis por REFLUJO:
Es la principal causa grave de esofagitis, y tiene como riesgos la hemorragia, la estenosis, y el Esófago de Barrett.
Las causas principales de Reflujo son:
- Depresión del SNC
- Hernia Hiatal
- Alcohol, tabaco
- Obesidad
- Alteraciones del EEI
- Embarazo
- Vaciamiento retardado del estómago
Riesgo del Reflujo Sostenido en el tiempo:
ESÓFAGO DE BARRETT
Metaplasia intestinal en el esófago, como mecanismo de defensa a la lesión ácida del contenido que refluye.
Características Morfológicas:
- No presenta PMN, sino eosinófilos intraepiteliales
- Elongación de las papilas de la lámina propia
- Hiperplasia de la zona basal
- Macroscopía: remeda al epitelio columnar intestinal (3), mucosa aterciopelada, roja, puede darse en parches, en la zona pr encima de la unión GE, o circunferencial.
Esta patología se da en el 10% de los pacientes con reflujo, y muestra un riesgo aumentado en un 30% que el resto de la población de malignizar a un Adenocarcinoma
La metaplasia siempre es intestinal; algunos autores sostienen que puede ser gástrica, siendo refutada esta teoría, ya que se da al observar en realidad una hernia de hiato, o una porción de mucosa gástrica en la unión irregular gastroesofágica. Incluso, el carcinoma que de ella deriva se clasifica aparte del adenocarcinoma, llevando el nombre de Carcinoma de la Unión Esofagogástrica.(4)
La demostración del Esófago de Barrett de da por:
- Endoscopía de tapizado epitelial columnar por encima de la unión gastro esofágica
- Demostración histológica de metaplasia intestinal
Cáncer de Esófago
CARCINOMA ESCAMOSO
Es el más frecuente, comienza como carcinoma in situ, y luego se vuelve invasor.
5% de Ca digestivo: generalmente en el tercio medio (dificulta el tratamiento quirúrgico). Irán, China, Sudáfrica y Sur de Brasil.
Morfológicamente, puede dar tres patrones:
- Fungoide (60%) : exofítico polipoide
- Plano
- Ulceroso
A su patogenia, se suman factores ambientales, como la dieta, el consumo de tabaco, e incluso la infección por HPV; factores propios del huésped, como esofagitis previas, y mutaciones genéticas, principalmente el p53 (en el 50% de los casos), a los que se suman otros genes como Kras, APC, y Myc.
También se demostraron asociaciones de mayor predisposición a pacientes con enfermedades como celiaquía, displasia ectodérmica, tilosis palmoplantar, y epidermólisis ampollosa.
Morfología: células grandes, escamoso, ulcerado. Invasión de la submucosa.
ADENOCARCINOMA
Se da principalmente en el tercio inferior del esófago. Representa en la actualidad el 50% de los cánceres de esófago. Se origina de la mucosa del esófago de Barrett.
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| Evolución de Barrett a Adenocarcinoma |
Su patogenia se basa en la sobreexpresión de p53 (mayor proporción de células en G1/S), o una inactivación de p53, y menor control del ciclo.
Morfología:
- Microscopía: glándulas neoplásicas de tipo intestinal, de poco a muy diferenciadas
- Macroscopía: comienza como placas olanas, y luego una masa exofítica ulcerada, a niver de la unión gastroesofágica, originada en la mucosa granular de un esófago de Barrett.
No se demostró que la extirpación del esófago de Barrett elimine el riesgo de adenocarcinoma
CARCINOMA DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA
Los adenocarcinomas de la unión gastroesofágica incluyen a los tumores originados en el esófago distal con invasión de la unión gastroesofágica, a los tumores cardiales verdaderos y a los tumores originados en el estómago proximal con invasión de la unión gastroesofágica.
Se da por una amplificación de HER2/Neu.
CLÍNICA
Disfagia, primero para sólidos, y luego también para líquidos
pérdida de peso, vómitos, etc.
DRENAJE LINFÁTICO
- Tercio superior: GL cervicales
- Tercio medio: GL mediastínicos, paratraqueales, y traqueobronquiales
- Tercio inferior: LG gástricos, y celíacos
ESTÓMAGO
Anomalías Congénitas Gástricas
ESTENOSIS PILÓRICA
Se ve una hipertrofia de la musculatura lisa de la pared del píloro. La patología se da en 1 cada 300-900 nacidos vivos, y presenta como síntomas persistentes: vómito proyectivo, no bilioso en lactantes.
HERNIA DIAFRAGMÁTICA
Herniación de distintos contenidos abdominales, entre ellos el estómago por un defecto diafragmático. Es una patología rara, y da como síntomas: distrés respiratorio agudo en el recién nacido.
HETEROTOPIA GÁSTRICA
Nido de mucosa gástrica en el esófago o intestino delgado más frecuentemente. Es raro, y da pocos síntomas, como una úlcera péptica en el adulto.
La heterotopia gástrica representa un hallazgo inusual a nivel de la porción caudal del tubo digestivo, el cual sin embargo se encuentra documentado en diversos segmentos del tracto digestivo, e incluso fuera del mismo, tales como lengua, esófago, duodeno, vesícula y árbol biliar, divertículo de Meckel (el más frecuente), cicatriz umbilical, íleo, colon, recto, boca, rostro, mediastino y médula espinal. además de la región anorrectal. (6)
Gastritis
Inflamación de la mucosa gástrica, la cual se da por la confluencia de dos factores: lesión por estímulos externos, y disminución de los mecanismos de defensa de la mucosa gástrica. Estos últimos son:
- Secreción de moco
- Secreción de Bicarbonato
- Flojo sanguíneo abundante de mucosa
- Síntesis de PG (vasodilatación, aumento del flujo)
Las injurias a las que se somete la pared gástrica son a su vez:
- pH ácido
- AINEs
- fármacos antineoplásicos
- gastritis por Helicobacter Pylori
Los síntomas son muy inespecíficos (ardor, acidez, dolor, dispepsia postprandial), por lo que el diagnóstico verdadero es histopatológico (endoscopía + biopsia).
Las afecciones pueden tomar dos formas: gastritis aguda, y gastritis crónica.
GASTRITIS AGUDA
Su naturaleza es transitoria, y puede acompañarse de hemorragias con melena o hematemesis (una de las principales causas de hematemesis en alcohólicos), y erosión en el peor de los casos. Los causantes de esta forma son principalmente:
- Consumo de AINEs
- Alcohol, tabaco
- Antineoplásicos
- Estrés
- Isquemia y shock
- Uremia
- Consumo de ácidos o álcalis
- Irradiación
- Reflujo Biliar tras gastrectomía distal
Morfología: mucosa eritematosa, edema. Pueden haber úlceras profundas, y erosión con hemorragia, llamándose
gastritis erosiva aguda. Se ve un infiltrado polimorfonuclear
GASTRITIS CRÓNICA
Inflamación crónica de la mucosa gástrica asociada con grados variables de daño del epitelio superficial y glandular.
Complicaciones:
- Atrofia
- Metaplasia Intestinal
- Displasia
- Enfermedad Ulcerosa péptica
El mayor riesgo de las recién mencionadas, es que aumentan la predisposición a neoplasias.
Causas: Si bien la principal causa de la gastritis crónica es la infección por Helicobacter Pylori, se pueden mencionar otras causas como:
- Del Antro gástrico: reflujo enterogástrico, alcohol, tabaco, AINE, y radiaciones
- Del Fondo y del Cuerpo: Autoinmune
- Multifocal: úlceras (también por H. Pylori)
Las principales son las Autoinmune, y la causada por H. Pylori.
Helicobacter Pylori: Se encuentra, aproximadamente, en dos tercios de la población mundial. Es posible que se transmita por agua y alimentos contaminados, pero los investigadores no están seguros.
Tiene transmisión fecal-oral, u oral-oral. Es una bacteria extracelular, y se ubica dentro del moco.
Mecanismos de patogenicidad:
- Enzimas: ureasa (activa a los macrófagos, que cooperan en la activación de linfocitos Th1 y Th2, y Neutrófilos- genera amoníaco, que es tóxico para la célula); y proteasas.
- Flagelo: migración
- Adhesinas: permite la liberación del epitelio de IL-8, que actúo como quimiotáctico de neutrófilos
- Fosfolipasas
- Toxina vacuolizante (Vac A, regulada por el gen CagA)
Además, posee factores de transcripción para genes de los Th1, como los de las vías NFkB, y AP-1. El principal riesgo de la falta de control propio sobre estas vías, sumado a la proliferación de folículos linfoides en la lámina propia, es la de la evolución a un MALTOMA.
Si bien esta bacteria no invade tejidos, induce la producción de citocinas proinflamatorias, como IL-1 e IL-6, TNF, y sobre todo IL-8
Las características de esta gastritis crónica antral son: infiltrado inflamatorio de PMN intraepiteliales en la lámina propia, además de células plasmáticas, linfocitos y macrófagos, lo que indica cronicidad, además de inflamación en actividad. Hay cambios regenerativos (2-6 días), atrofia multifocal con pangastritis, incluso metaplasi aintestinal, que puede llevar a una displasia y aumentar el riesgo de ADENOCARCINOMA.
El tratamiento de primera línea para la erradicación del Hp, tiene una duración de 14 días. Este se compone de:
- Una dosis estándar de un inhibidor de la bomba de protones, cada 12 hrs.
- Claritromicina, 500mg cada 12 hrs, vía oral.
- Amoxicilina 1 gr cada 12 hrs vía oral (o metronidazol 500 mg cada 12 hrs, en caso de alergia a la penicilina). Nivel de evidencia 1. Grado de recomendación A (16).
El tratamiento de segunda línea para la erradicación del Helicobacer pylori puede basarse en
terapias que contienen bismuto. (7)
GASTRITIS AUTOINMUNE
También llamada Gastritis Atrófica Autoinmune (No hay glándulas). Ocurre en el 10% de los casos de gastritis crónica.
Es de Herencia Autosómica dominante, no relacionado con el HLA. Está asociado geenralmente a otras enfermedades autoinmunes.
Está asociado a un mayor riesgo de carcinoma y tumor carcinoide. Afecta al cuerpo y fondo del estómago; presenta hipocloridria y aclorhidria (disminuye el HCl). Hay hipergastremia, ya que se interrumpe el freno de la acidez sobre las células G para la formación de gastrina. También disminuyen los niveles de pepsinógeno.
En el 10% de los casos, se produce Anemia Perniciosa (por falta de factor intrínseco, por lo tanto de Vit B12).
Hay Auto anticuerpos anti células parietales en sangre:
- Anti Receptor de Gastrina
- Anti bomba de protones
- Anti Factor Intrínseco
El infiltrado de linfocitos, como ya mencioné, aumenta el riesgo de linfoma gástrico. Las glándulas se van atrofiando por la aparición de estructuras linfoepiteliales, con linfocitos con marcadores de LB maduros (CD19 y CD20).
MORFOLOGÍA:
- Macroscopía: se presenta un daño difuso en la mucosa oxíntica, con atrofia y metaplasia
- Microscopía: infiltrado de linfocitos, macrófagos, células plasmáticas.
ULCERACIÓN GÁSTRICA
Son grietas en la mucosa que se extienden hasta la submucosa o más profundamente, a diferencia delas erosiones, que solo afectan al epitelio superficial.
ÚLCERA PÉPTICA:
Lesiones crónicas por la acción de los jugos pépticos que mandienen un pH muy ácido. Las mismas tardan varios días en curar, y recidivan luego de curarse. Esto se debe muchas veces a la influencia de la infección por H. Pylori, mencionado anteriormente.
Dos condiciones influyen en la patogenia:
- Infección por H. Pylori
- exposición de la mucosa a la pepsina (disminución de mecanismos de barrera, por las causas que explique en gastritis)
- Agravantes, como el tabaquismo, la hiperacidez (Sme de Zollinger-Ellison, en tumor productor de ácido gástrico), corticosteroides.
Los enfermedades de riesgo para desarrollar esta úlcera son:
- cirrosis alcohólica
- EPOC
- Insuficiencia renal crónica
- hiperparatiroidismo (la hipercalcemia estimula la secreción ácida)
Morfología: cráteres redondos, nítidamente perforados , cor bordes perpendiculares, un leve edema en la mucosa adyacente, y elevación o aspecto arrosariado de los bordes.
ÚLCERA GÁSTRICA AGUDA:
Causadas en su mayoría por el estrés fisiológico, tras situaciones como:
- Traumatismos graves, cirugías, sepsis, o shock: acidocis sistémica
- Uso crónico de fármacos irritantes (AINE y corticoides) : disminución de PG
- Quemaduras extensas (úlceras de Curling) : alteración del flujo sanguíneo
- Lesión de SNC por trauma, cirugúa o hemorragia (úlceras de Cushing): hipersecreción ácida
Morfología: circulares, pequeñas, con base oscura por digestión de la sangre extravasada. Están en cualquier parte del estómago, aisladas. Bien delimitadas.
TUMORES
1) PÓLIPOS
No Neoplásicos
-Hiperplásicos (por regeneración): no tienen riesgo de malignizar.La histogénesis de estas lesiones están referidas a cambios regenerativos como respuesta a inflamación y erosión de la mucosa (8). Hay dos tipos:
Neoplásicos
-Adenoma: se deben extirpar, por su riesgo a desarrollar un adenocarcinoma. Su morfología presenta túbulos, vellocidades, o pueden ser mixtos.
2) NEOPLASIAS MALIGNAS
Están dadas, en orden de frecuencia, por los siguientes tipos:
- Carcinoma Gástrico (90%) de tipos Intestinal, y Difuso
- MALToma (4%)
- Tumor de la estroma (GIST. 3%)
- Carcinoide (neuroendócrino. 2%)
Carcinoma Gástrico
Tipos:
- Intestinal: en pacientes con antecedenets de H. Pylori y gastritis, con formación de glándulas de células malignas (metaplasia intestinal); incidencia del doble en hombres con respecto a las mujeres
- Difuso: Células en anillo de sello, aspecto de bota rígida o linitis plástica. Sin antecedentes, y tiene peor pronóstico. Se da en jóvenes.
Su etiología se da en la confluencia de factores ambientales, como infecciones por H. Pylori, alimentacion con muchos conservantes, gastritis crónica, y adenoma gástrico, con mayor incidencia en Japón, Chile, Costa Rica y Europa del Este; además de alteraciones genéticas entre las cuales se destacan:
- Para los tipo Difuso: Mutación en la línea germinal de E-Cadherina
- Para los de tipo Intestinal: inactivación de p53, p16, mutación de Beta Catenina (las células pierden cohesividad), e inestabilidad microsatélite
Clínica: dispepsia, náuseas, dolor, disfagia
Se distinguen dos tipos:
- Temprano: limitado a mucosa y submucosa, con patrones exofítico, plano, y excavado
- Avanzado: llega a la muscular, con patrones exofítico, plano (linitis plástica, afecta a todo el estómago), y excavado.
Maltoma
Derivan de linfocitos B, y es la localización más común de linfomas extraganglionares. La estimulación excesiva del MALT aumenta el riesgo a las mutaciones, y la hipermutación de los genes de las cadenas de inmunoglobulinas predispone a errores genéticos. La administración de antibióticos para erradicar el H. Pylori muestra un mejor pronóstico en pacientes con tratamiento oncológico para este tumor.
Tumor del Estroma Gastrointestinal (GIST)
Nacen a partir de las Células de Cajal, y su morfología es la de células fusiformes (como fibroblastos).
La mutación es de c-kit/ PDGR Ra. c-Kit esun receptor de productos de células madre, y da un buen pronóstico, ya que hay tratamiento cuando se da esta mutación, con Ac anti c-kit.
Las mujeres tienen mayor predisposición a padecer este tumor.
Carcinoide
Tumores neuroendocrinos bien diferenciados (TNE) o carcinomas del tracto GI.
Morfología: Nódulos firmes blancos, amarillos o grises pueden ser masas intramurales, penetrar mediante protuberancia en el lumen como nódulos polipoides; la mucosa gástrica restante puede estar intacta o presentar ulceración focal.
La células neuroendocrinas presentan núcleos uniformes y citoplasma granular abundante o tinción descolorida (clara), que se presentan como sólidos o pequeños grumos trabeculares o están dispersos entre otras células.
INTESTINO DELGADO Y GRUESO
Anomalías del desarrollo
Se pueden describir entre las anomalías congénitas a:
- Atresia y estenosis: ausencia y estrechamiento del intestino respectivamente, siendo más común en el duodeno.
ANOMALÍAS ASOCIADAS.- La atresia intestinal se asocia con frecuencia a
otras malformaciones congénitas:
a) Genéticas, especialmente algún tipo de trisomías. La trisomía 21 se asocia
a atresia duodenal (30% de los casos).
b) Cardíacas, frecuentemente canal común, ductus, etc.
c) Renales, frecuentes en las atresias bajas.
d) Prematuridad, casi constante en las atresias complicadas.
e) Defectos de la pared abdominal como el onfalocele y la gastrosquisis
pueden asociarse también a atresia intestinal.
(9)
- Duplicación: corresponde a estructuras saculares comunicadas o no con el intestino delgado.
- Divertículo de Meckel: es la anomalía más frecuente del tubo digestivo: Se da cuando el conducto onfalomesenterico (que comunica al intestino con el saco vitelino) no involuciona completamente. En más de un 35% de los casos existe tejido gástrico o pancreático cerca de su extremo. La secreción de ácido o pepsina por esta mucosa puede producir una úlcera con sangrado posterior, en la base del divertículo o en el intestino adyacente, y hasta producir una perforación. Pueden ser asintomáticos, o manifestarse cuando el sobrecrecimiento bacteriano consume la Vit B12, provocando anemia perniciosa.
- Onfalocele: se dorma un saco membranoso en el abdomen por donde protruye el intestino.
- Malrotación: por migracion inadecuada del intestino primitivo, se generan vísceras en posiciones poco frecuentes, que dificultan el examen semiológico del paciente.
- Enfermedad de Hirschsprung: se trata de un megacolon congénito, que puede llegar a un diámetro de hasta 6 o 7 cm. Se da cuando células de la cresta neural se detienen antes en su migración y no llegan al ano, dejando parte de intestino desprovisto de los plexos nerviosos intestinales de Meissner y Auerbach. Es la causa más frecuente de obstrucción de colon en el recién nacido y supone un tercio del total de las obstrucciones neonatales.
A nivel molecular se han encontrado mutaciones en el protooncogén RET tanto en casos familiares como en esporádicos; así como mutaciones en los genes para los
receptores de endotelina 3 y endotelina B.
Se observa más en la trisomía 21, y asociado a otras patologías como el Sme de Moon-Biedl-Bardt, y el Sme de Waardenburg, junto a megavejiga, megaureter, criptorquidia, defectos en el tabique interventricular, y divertículo de Meckel.
Puede pasar asintomático en su inicio, para luego alternarse obstrucción al paso del meconio, períodos de diarrea, vómitos, alternados con obstrucción.
Transtornos Vasculares
ENFERMEDAD INTESTINAL ISQUÉMICA
La rica vascularización del intestino permite un flujo supletorio en caso de obstrucción o daño vascular, pero a veces el intestino padece isquemia focal por trastornos en las arterias intramurales, provocando un infarto mural (mucosa y submucosa), o transmural, que incluye todas las capas de la pared.
Los infartos transmurales se dan principalmente por una oclusión aguda de la arteria Mesenterica superior o inferior, produciendo una trombosis arterial. La causa de la isquemia puede ser un émbolo arterial, por una placa de ateroma, una vegetación desprendida, o procedimientos angiográficos. Puede darse una trombosis venosa en estados de hipercoagulabilidad, por ejemplo post cirugías, traumatismos, uso de ACO, cirrosis, y sepsis. La isquemia puede ser también no oclusiva, pro insuficiencia cardíaca, shock, vasoconstricción farmacológica, o deshidratación.
La lesión comienza habitualmente en la mucosa , y se extiende hacia afuera. a las 24 hs ya hay un exudado fibrinoso sobre la serosa. La mucosa se descama, y hay signos de necrosis y hemorragia intersticial.
ANGIODISPLASIA
Son dilataciones tortuosas de los vasos sanguíneos submucosos. Es la causa más común de hemorragias digestivas que se dan hacia la luz en mayores de 60 años. A veces forman parte de un transtorno sistémico, como la Telangiectasia hemorrágica hereditaria, o el Sme CREST (Esclerodermia limitada)
HEMORROIDES
Dilataciones varicosas de los plexos venosos de la submucosa anal y perianal.
Pueden ser externas o internas. Las externas a veces se confunden con colgajos cutáneos, que son piel sobrante en el borde del ano, secundaria a una trombosis previa. Cuanto más externas son las hemorroides más molestan y cuanto más internas más sangran.
Clasificación Anatomopatológica (Para las hemorroides internas y mixtas): (10)
Grado I:
- Sin protrusión a la defecación o ante esfuerzos.
- Sangrado escaso.
Grado II:
- Con protrusión a la defecación y con los esfuerzos, reversible espontáneamente.
- Sangrado.
Grado III:
- Verdadero prolapso hemorroidal.
- Con protrusión a la defecación o a los esfuerzos, irreversible espontáneamente.
- Sangrado.
Divertículos de Colon
Se trata de fondos de saco que comunican en su extremo abierto con la luz del intestino, viendose una imagen de un agujero en la colonoscopía. Abarcan la mucosa y la submucosa, y muscular propia.
Se cree que su origen está dado por la vulnerabilidad de la pared del colon, ya que en dicha porción, la muscular externa no es completa, sino que se concentra en las tres tenias, dejando zonas desprotejidas; y si a esto se le suman las posibles contracciones peristálticas exageradas, se da la enfermedad diverticular del colon.
La diverticulosis puede complicarse dando lugar a sangramiento y diverticulitis aguda. La diverticulitis aguda no resuelta puede dar lugar a las siguientes complicaciones: plastrón, perforación libre en cavidad peritoneal, absceso intraperitoneal, fístulas intestinales ( externas o internas) y oclusión mecánica del intestino delgado o grueso.(11)
Clínica (durante la crisis): Dolor abdominal fijo, fundamentalmente en el cuadrante inferior izquierdo e hipogastrio. Diarreas, acompañadas, en ocasiones, con sangre. Fiebre.
Morfología: miden entre 0.5 y 1 cm, generalmente en el colon sigmoide, aunque pueden haber más proximales. La muscular está hipertrofiada por el peristaltismo exagerado. Pueden haber señales de inflamación.
Enterocolitis (Enfermedades diarreicas)
La diarrea es el aumento de la frecuencia, el volumen, o el contenido líquido de las deposiciones. Implica una gran pérdida de líquido corporal, más si es grave, donde se puede llegar a perder hasta 14 l por día de líquidos.
Los tipos principales de diarrea son:
- Diarrea Secretora: el liquido es isotónico con el plasma, y persiste aún en ayuno. Tiene causas infecciosas, directamente por virus o por enterotoxinas, neoplásicas (tumor productor de serotonina), u abuso de laxantes.
- Diarrea exudativa: los solutos de la luz intestinal arrastran osmóticamente el agua. Disminuye con el ayuno.
- Diarrea por malabsorción: heces voluminosas con osmolaridad aumentada por nutrientes no absorbidos, y grasa (esteatorrea). Puede darse por fallas en la digestión intraluminal, en la absorción, la reduccion de la superficie de absorción, y por la obstrucción linfática.
- Diarrea por motilidad alterada: varía mucho, su diagnóstico es por descarte. Se da por menor tiempo del tránsito intestinal (por causas quirúrgicas, neurales, o hipertiroidismo), o por motilidad disminuida.
ENTEROCOLITIS INFECCIOSA
Se producen cuadros de inflamación y diarrea de origen microbiano, siendo los agentes causales principales:
- Rotavirus
- E.Coli enterotóxica
- Calicivirus
- Protozoos (Entamoeba Histolítica, Giardia Lamblia, y Cryptosporidium parvum) y metazoos intestinales
Hay distintos factores que influyen en la gravedad del cuadro, estos son: edad, nitrición, estado inmunológico del individuo, el ambiente, la virulencia de la cepa.
La colitis infecciosa es, en la mayor parte de los casos, un cuadro autolimitado en el que predomina la diarrea, sin requerir normalmente tratamiento. Sólo en casos específicos (edades extremas, cuadros graves, rectorragias, fiebre alta, problemas de diagnóstico diferencial, etc.) requerirá estudios (coprocultivo, colonoscopia, etc.) y tratamiento antibiótico, etc.
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Dentro de este gran grupo se incluyen a dos enfremedades con características en común, y que difieren en ciertos aspectos. Estas son la enfermedad de Crohn y la Colitis Ulcerosa.
El origen está dado por tres componentes principales:
- Genética: genes asociados, como distintos alelos de HLA (HLA DRB1 para CU, y HLA DR7 y DQ4 para Crohn)
- Respuesta Inmune: Respuesta aumentada a la flora comensal. Se da un predominio Th1 en la enfermedad de Crohn, y Eh2 en la colitis ulcerosa.
- Ambiente:
- Tabaco: fuerte influencia en la EII, pero opuestas en Crohn y en Colitis Ulcerosa. Mientras que en la primera se vieron enormes mejoras con respecto a la enfermedad en pacientes que dejaron de fumar (por la respuesta Th1 ante el tabaco, y la acumulación de EROs); en la Colitis Ulcerosa, el tabaco se vio como un factor protector, probablemente porque modifica el perfil linfocítico, disminuyendo la actividad de los lintocitos T.
- Dieta: los alimentos brindan el principal antígeno del lado luminal del intestino, y se vio que la comida rica en grasas totales, y carnes, aumente al riesgo de EII, mientras que el consumo de frutas y vegetales lo disminuyen. Los lácteos no demostraron ser disparadores de la enfermedad, pero si empeoran el cuadro en pacientes deficientes en lactasa.
- AINEs: se cree que puede causar inflamación de la mucosa digestiva, y gatillar una exacerbación. Esto puede ser por inhibición de la COX, cambio hacia la vía de la lipooxigenasa, e inactivación de NFkB.
- Infecciones intestinales: los enteropatógenos están involucrados tanto en el desencadenamiento como en las recidivas.
- Lactancia materna:; es un factor protector frente a todas las enfermedades inmunológicas, e induce a la tolerancia a la flora normal intestinal y a antígenos de la dieta.
- Obesidad: la malnutrición de esta condición es un factor de riego
- Anticonceptivos orales: los estrógenos aumentan la predisposición a las EII, ya que inducen a la producción de TNF por los macrófagos.
- Estrés psicológico: es un posible factor de riesgo.
ENFERMEDAD DE CROHN
Enfermedad granulomatosa que abarca toda la longitud del tubo digestivo, con mejoras y recidivas.
-Factores Asociados: edad (entre 20 y 60 años), principalmente en mujeres, raza blanca, y países desarrollados (Teoría de la Higiene). Tabaquismo, y alelos del HLA
-Morfología:
- Macroscopía: afectación multifocal, pueden haber restos sanos. se ve un engrosamiento en la pared y el mesenterio, con disminución del calibre de la luz por fibrosis y edema. Pueden llegar a perforarse las úlceras, y dar orificios y fístulas. Pueden producirse pseudopólipos. Se da desde la boca hasta el ano.
- Microscopía: se ve la composición de la úlcera, que puede evolucionar hacia una fístula pasando por una fisura. Hay inflamación transmural con infiltrado linfocitario, de células plasmáticas, macrófagos, y se forman incluso folículos linfoides. Se forman granulomas no caseificantes en la submucosa y mucosa, y se distorsiona la arquitectura epitelial.
-Clínica: distención y dolor abdominal, fiebre, diarreas, pérdida de peso.
COLITIS ULCEROSA
Esta inflamación, al igual que la enfermedad de Crohn es idiopática, crónica, y afecta a la mucosa y la submucosa, pero generalmente se da de distal a cefálico en el colon, y una vez que ataca va migrando y no mejora la parte afectada. Comienza como una rectitis, y puede llegar hasta una pancolitis.
-Morfología:
- Macroscopía: es superficial, solo mucosa y submucosa. Hay una afectación continua, sin tejido sano de por medio. La mucosa está hiperémica y ulcerada, y la colitis puede ser progresiva con pseudopólipos (tejido normal que rodea al ulcerado), o avanzada (hay acortamiento cólico por atrofia muscular)
- Microscopía: Inflamación, con intento de reparación (tejido de granulación). Abscesos crípticos (infiltrado de neutrófilos). Puede haber metaplasia de células de Paneth, y displasia.
-Clínica: dolor abdominal, fiebre, hemorragia rectal, diarrea.
-Complicaciones: pseudopólipos, hemorragia, evolución hacia carcinoma.
Celiaquía
Enteropatía crónica por sensibilidad permanente al gluten de la dieta, mediada por mecanismo inmune, en
individuos genéticamente predispuestos.
Tiene como características:
- Manifestaciones clínicas digestivas y extra-digestivas.
- Lesión histológica intestinal característica.
- Mejoría clínico-histológica con dieta sin gluten
Existe la interacción de distintos factores:
- Factores Genéticos: (HLA-DQ2, DQ8)
- Disregulación inmunológica: Transglutaminasa, NK, IL-15
- Ambientales: exposición al gluten
Patogenia: hay alteraciones de la RI al gluten:
- Inmunidad Humoral
- Infiltración linfoide
- LIE (linfocitos intraepiteliales)
- Linfocitos de Folículos linfáticos
- Células plasmáticas
La Gliadina, proteína del gluten, es presentada por las CPA de la pared intestinal a los Linfocitos T, que por un lado, estimulan a la activación del perfil clásico del macrófago por IFN gamma; y por otro lado, realizan la cooperación T-B para la inducción de los linfocitos B a células plasmáticas productoras de anticuerpos anti:
- Gliadina
- Endomisio
- Transglutaminasa (transporta a la gliadina por el ribete en cepillo)
A su vez, las células epiteliales pueden producir IL-15, que activan a los Linf CD8+, con la expresión de proteína NKG2D (receptor para la activación de NK y CD8).
Clínica:
Formas Clínicas:
- Típica: Sme mala absorción. Acs positivos, biopsia positiva
- Atípica: similar a la anterior, pero manifestaciones como baja estatura, anemia, infertilidad
- Latente: biopsia negativa, atrofia tardía, aumento de linfocitos intraepiteliales
- Potencial: biopsia negativa, Acs positivos. HLA DQ2 o DQ8
- Silente: Asintomáticos. Acs y biopsia positivos
- Refractaria: síntomas severos, biopsia atrófica. No resónde a dieta libre de gluten mayor a 6 meses. Mayor riesgo de complicaciones.
Morfología: la relación detamaño vellocidad/cripta es de 1:3 (contra lo normal, de 1/4). Es grave cuando casi no se ven las criptas. Hay acortamiento y hasta ausencia de vellocidades. Los enterocitos son cuboides, pseudoestratificados, pierden polaridad. Hay caliciformes en un número normal o aumentado, y hay un infiltrado de PMN y mononucleares.
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